医疗质量持续改进实施规划方案.docx

精选文档 医院各科室： 为连续改进医疗质量，规范诊疗行为，防备和减少医疗瓜葛，保 障医疗安全。依照国家中管局《三级中医医院评审标准实行细则 （ 2017 年版）》、《临床科室建设与管理指南》以及国家卫计委《医疗质量 管理方法》要求，联合医院实质，拟定本方案。本方案经 2018 年 3 月 26 日医院医疗质量管理委员会审议经过，于今日下发，从 2018 4 月 1 日起执行。 . 精选文档 重庆市梁平区中医医院 2018 医疗质量连续改进实行方案 医疗质量是衡量医院人员素质、设施条件、技术水平、管理水平 和医疗保健服务成效的主要指标。 医院里的全部工作都一定从提升医 疗质量和服务质量出发，各项工作的成效都应表此刻质量上，所以， 质量管理是医院管理的中心。 为的确增强内涵建设，提升医院法制化、 规范化、科学化管理的服务水平，保证医疗质量与医疗安全，特拟定 本方案。 一、 实行依照 （一）国家卫计委《医疗质量管理方法》。 （二）国家中管局《三级中医医院评审标准实行细则（ 2017 年版）》。 （三）上司医政管理部门管理文件要求。 二、指导思想 （一）实行全面质量管理和全程质量控制。 成立从患者就医到离院，包含门诊医疗、 病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理系统。 明确管控内容并将其归入医疗管理部门的平常工作，实行动向监控并与科室目标责任制联合， 保证质控措施的落实。 （二）以规章制度和医疗惯例为依照，其实不停订正完美。 （三）增强各种医疗中心相关制度，如三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例谈论制度等， 将医务人员个人医疗行为最大限度地引 . 精选文档 导到正确的诊疗方案中。 （四）增强医疗质量要点环节、要点部门和重要岗位的管理。增强对医疗质量、病案质量、输血质量、医技质量的平常看管监察，掌握动向信息并连续整顿提升。 （五）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多要素影响或多项诊疗活动共同作用的质量问题， 进行特地调研， 并拟定全面的干预措施。 三、健全院科质量组织系统满足质量管理与连续改进需要 健全院科医疗质量管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人， 要按期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理系统和质控网络， 成立医疗质量与安全管理委员会， 委员会下设医疗质量管理专家组及医疗安全管理领导组， 增强职能科室及医疗质量看管负责人的管理责任， 加大质量控制看管力度。 医疗质量管理职能部门组织实行医疗质量与安全管理，负责指导、监察、核查、解析、谈论医疗质量及安全工作，按期进行医疗质量与安全指标的检查解析并督导落实。看管检查须有计划、有记录、有解析、有反响、有整顿措施、有实质成效。成立执行部门与看管部门交织协调管理系统。 四、医疗质量管理与连续改进内容 （一）基础医疗质量管理与连续改进 1．中心制度管理 . 精选文档 认真执行医疗质量和医疗安全的 18 项中心制度，如首诊负责工 作制度、三级医师查房制度、病例谈论制度、会诊制度、危重患者抢 救工作制度、手术审批分级制度、手术准入制度、分级护理制度、查 对制度、病历书写规范与管理制度、 交接班制度、临床用血管理制度、 知情赞同发言制度等。 增强医疗质量中心制度的管理。 进一步抓好各项医疗管理制度的 贯彻，真切做到制度落实。 按期检查使医疗质量管理制度化。新住院 病人 48 小时内一定有主治医师或高级职称医师查房； 术前（非急诊）、 术后一定各有一次上司医师查房； 病人住院一周以上， 每周一定有一 次高级职称医师查房。每个月抽查初次主任（副主任）医师查房及初次 主治医师查房制度执行状况、抽查术前小结及发言、手术审批、麻醉会诊及发言、输血评估、输血治疗发言、科间会诊、病例谈论制度、交接班等制度落真相况。有效防备、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。 2．病历质量管理 1）贯彻落实《（中西医）病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《侵权责任法》等相关规定。 2）增强凭据意识，医疗文书书写及时、正确、完好、规范，及时打印上架并签字。 3）成立、健全病历全程质量监控、谈论、反响制度，提升甲级病历率。医院甲级病历达到 90%以上，无丙级病历，出院病历限时归档。 . 精选文档 4）增强运转病历的监控与管理，要点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。做好各个环节质量控制。 增强病历书写的质量教育，每年新职工上岗行进行病历书写规范教育。 按期检查病历书写的环节质量和终末质量， 各种检查结果均归入医疗服务质量管理核查， 与当月奖金挂钩。 3．单病种质量管理和临床路径管理 要点以重庆市卫计委规定的 100 个单病种和本院拟定各科试点 的临床路径管理病种。 住院患者均有适合的诊疗计划， 吻合路径管理 病种严格按路径表执行，