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门诊特殊药品使用申请表
姓名 性别 年龄 □职工医保 □城乡居民医保
身份证号码 社保卡号 联系电话
申请人 (或代
定点医院
理人)签名
以上信息由参保人员填写
申请病种名 申请谈判药品
称 名称
鉴定结果
责任医师签字:
年 月 日
医保科签字:
医院意见
(盖章)
年 月 日
备注
注:本表一式两份。
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