2021年度申请办理因病提前退休人员资格认定表（2021年参考新格式）.pdfVIP

2021年度申请办理因病提前退休人员资格认定表 填报单位 （章）： 姓 名 性 别 出生年月 个人社保编号 身份证号 参加工作时间 年 月 日 缴费截止时间 2021年底 缴费年限 （含视同缴费年限）： 年 月 缴 费 视同缴费年限： 年 月；实际缴费年限： 年 月 情 况 在原国有、集体企业缴费年限 （含视同缴费年限） 年 月 企业名称 起止时间 企业性质 本人身份 在原国有、 集体企业 工作简历 申请人因病提前退休书面申请 有 □ 无□ 上 医疗机构住院治疗病历复印件 有 □ 无□ 报 诊断证明书原件 有 □ 无□ 材 医疗保险经办机构出具的住院病历核查结论 有 □ 无□ 料 或门诊病历、检查检验报告及相关材料 有 □ 无□ 申报单 位初审 章 意见 初审人： 复查人： 年 月 日 经审核认定，该同志具备报名条件，上报材料基本符合规定要求， 现予以受理。 审 核意见 养老保险行政部门章 劳鉴办章 审核人： 年 月 日 审核人： 年 月 日 备注 注：1、本表由用人单位根据申请人原始档案记载及有关材料认真、准确填写，不得有涂改； 2、“企业性质”栏填写“全民”或“集体”；“本人身份”栏填写“固定工”或“合同制工人”； 3、只能提供门诊病历、检查检验报告及相关材料的，应在 “备注”栏加以说明