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省 (区、市)跨省异地就医登记备案表
1.职工医保
2.城乡居民医保
姓名 性别 险种
3.城镇居民医保
4.新农合
1、异地安置退休人员
2、异地长期居住人员 1、新增
人员类别 登记类别
3、常驻异地工作人员 2、变更
4、异地转诊人员
社会保障 社会保障卡卡
号码 号 (可选)
参保地
异地联系地址
家庭住址
联系电话1 联系电话2
转往省 地区
县 (区)
(市、区) (市、州)
温馨提示
1.跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异,直接结
算与回参保地报销可能存在待遇差,属于正常现象。
2.办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况,自主选
择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医,备案到就医省份即可。
4.未按规定办理登记备案手续,或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用,按参保地现
有规定办理。
本人
(被委托 填表日期
人)签名
经办机构: 联系电话: 经办人: 经办日期:
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