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肺 栓 塞
大纲
一、肺栓塞的基础与临床
二、肺栓塞的影像诊断
肺栓塞的基础与临床
第一部分
栓子
定义:肺栓塞 PE
引起肺循环障碍的综合征
栓子
附壁血栓
基本概念
肺栓塞(pulmonary embolism,PE)
肺血栓栓塞(pulmonary thromboembolism,PTE)
深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)
静脉血栓栓塞症: DVT+PTE
(venous thromboembolism,VTE)
DVT与PTE在发病上的一致性
----同一疾病在不同阶段、不同部位的表现
基本特点
高发病率
高病死率
高致残率
“多发而少见”
----根源为高漏诊率 高误诊率
后果严重
----及时准确诊断 规范治疗至关重要
为什么说VTE是沉寂的“杀手”?
医院死亡常规尸解中,10-25%发现与肺栓塞(PE)有关
90%以上PE患者血栓来源于下肢深静脉
80%PE患者起病时无临床症状
2/3死亡在1-2小时内发生
VTE的形成三要素
血流淤滞
静脉血管壁损伤
高凝状态
VTE的危险因素
遗传性(原发):遗传变异引起
-抗凝血酶缺乏、蛋白C缺乏、先天性异常纤维蛋白原血症、高半胱氨酸血症
获得性(继发):继发与某种临床情况
-创伤/骨折、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、肥胖、吸烟、妊娠/产后期、肾病综合征
遗传性与获得性相互作用,共同发展
特发性
----没有发现明确的危险因素:隐源性肿瘤?
高危人群
长期卧床
长期口服避孕药物、妊娠或分娩
血栓性静脉炎、静脉曲张
心脏病(尢其是风心病伴心衰房颤和细菌性心内膜炎者)
严重创伤、长骨骨折
外科手术,静脉插管
肥胖、恶性肿瘤患者(可能与凝血机制异常有关)
下肢静脉回流淤滞(体位不当如久坐)
血流缓慢
血栓来源
99%的栓子是血栓
-下腔静脉路径:最多见
-上腔静脉路径:有增多
-右心腔
常见临床征象
症状:多种多样(症状、轻重不一)、缺乏特异性
-呼吸困难及气促
-胸痛
-晕厥
-烦躁不安、濒死感
-咯血
-咳嗽
-心悸
胸痛有二种类型
胸膜性胸痛
心绞痛样胸痛
部位明确,与呼吸运动有关
远端栓子刺激胸膜引起
胸骨后胸痛,疼痛性质不明
与右室缺血有关
常见临床征象
体征:
-呼吸急促
-心动过速
-血压变化
-发热
-颈静脉充盈或异常搏动
-呼吸音减低
临床征象
疑诊PTE者,注意其DVT的症状、体征
-患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛
------注意测量双侧大小腿周径
-浅表静脉曲张
-皮肤色素沉着
-行走后患肢易疲劳或肿胀加重
常规检查对PTE的筛查
动脉血气分析
心电图
血浆D-二聚体
血浆D-二聚体
敏感性达92%-100%
含量低于500ug/L,基本排除急性PTE
特异性低-老年、孕妇、外周血管疾病、肿瘤与感染性疾病
检测阴性可以避免不必要的影像学检查
陈旧性血栓则不升高
误 诊
急性心肌梗塞
心绞痛
心力衰竭
胸膜炎
支气管哮喘
气胸
主动脉瘤裂
小结
首要是提高PTE诊断意识,“多发而少见”;
其次,要关注有价值的症状,如突发“不明原因”气短,特别是劳力性呼吸困难;
再次,关注DVT,当伴有一侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛者更要考虑PTE可能。
肺栓塞的影像诊断
第二部分
肺栓塞的影像诊断
敏感性达92%-100%
含量低于500ug/L,基本排除急性PTE
特异性低-老年、孕妇、外周血管疾病、肿瘤与感染性疾病
检测阴性可以避免不必要的影像学检查
陈旧性血栓则不升高
急性肺栓塞CTA表现
急性PTE直接征象
充盈缺损
完全堵塞
不完全堵塞
完全堵塞
不完全堵塞:中心性充盈缺损
不完全堵塞:偏心性充盈缺损
肺少血征
马赛克征
肺动脉管径狭窄(可逆)
肺梗死
肺动脉高压
右室增大
急性PTE间接征象
慢性肺栓塞CTA表现
慢性PTE直接征象
内膜不规则
腔内网格状改变
血管突然狭窄(不可逆)
慢性PTE间接征象
狭窄后扩张
扭曲的血管
主肺动脉扩张
支气管动脉增粗
非均匀动脉灌注
肺动脉造影(pulmonary angiography)
1.敏感性98%,特异性95%~98%
2.属于有创检查,应掌握适应证
3.肺动脉造影主要目的是用于急诊介入手术及疑难病例的鉴别诊断
下肢深静脉血栓DVT检查
预防
预防肺栓塞关键在于预防原发病肺栓塞 - 玩网游导致血栓可致命
年轻人应注重培养健康的工作和娱乐方式,尤其是久坐在电脑前工作或玩游戏的人,要多饮水,每隔一段时间就站起来走一走,多做小腿和足部的伸展运动,以免发生下肢深静脉血栓
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