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PAGE PAGE # / 63 临床路径管理与持续改进 记录本 科室： 年度： 2018 目录 一、临床路径管理工作制度 二、临床路径管理工作实施方案 三、临床路径管理小组 四、临床路径管理小组职责 五、临床路径流程图 六、临床路径管理知情同意相关制度 七、…科临床路径评估改进记录 八、职能部门督导分析改进记录 九、每季度临床路径管理工作分析总结 十、住院患者临床路径满意度调查表 十一、…科实行临床路径管理患者登记本（每月导出） 十二、…科实行临床路径管理患者变异记录单（每月导出） 十三、…科临床路径管理培训记录、考核 十四、临床路径等级评审条款 东营市第二人民医院 临床路径管理工作制度 为提高医疗质量，保障医疗安全，降低医疗费用，指导我院开展临床 路径管理工作，根据卫计委《临床路径管理指导原则（试行）》，结合我 院工作实际，制定本制度。 一、成立东营市第二人民医院临床路径管理工作领导小组和临床路径 管理工作实施小组，工作开展是在医院试点工作领导小组指导下，由科室 试点工作实施小组具体实施，业务副院长任领导小组组长，科室主任为实 施小组第一责任人。 二、我院临床路径管理工作领导小组全面负责全院的临床路径管理工 作，组织对相关临床与医技人员进行教育培训，对院内各部门统一协调、 督导并定期检查各科室临床路径执行情况。 三、领导小组应定期（每 3 个月）组织召开由院领导主持，医疗、护 理、质控主管部门参加的联席会议；定期组织召开医疗、护理、医技、药 房等部门的协调会；定期组织相关专家及相关委员会，对本院临床路径实 施效果的评估与分析并将结果及时反馈给临床路径实施科室。 四、科室临床路径工作实施小组应定期（每 3 个月）召开临床路径总 结评估会议，根据本科室临床路径执行情况及时进行相应调整和改进，对 试点疾病的质量、费用及成本进行分析评估，总结影响试点疾病质量监控 的问题，对领导小组的反馈意见及时落实，采取措施，持续改进。 五、临床路径管理表单的制定应根据卫计委颁发的临床路径管理病种 和文本，结合本院实际情况进行本土化，严格按照卫计委临床路径管理要 求，对于符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗。每个 临床科室至少开展 2 个病种的临床路径。 六、尊重患者知情同意权，在患者入院时向其详细介绍临床路径的目 的、意义、以及相应的诊疗项目等，并将患者评估结果和实施方案通知相 关护理组。 七、经治医师应根据当天诊疗项目完成情况以及病情的变化，对当日 的变异情况进行分析、处理，并做好记录。 八、诊治过程中出现变异的，当及时将变异情况记录在临床路径表单 中，并对变异情况定期进行分析总结。对于较普通的变异，可通过科内讨 论或查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法，找出变异的原因，提 出处理意见，讨论情况应写入病程记录；对于较复杂而特殊的变异，应上 报试点工作领导小组组织相关专家进行重点讨论。 九、对于因各种情况必须退出临床路径管理的病人，应进行告知，根 据病人情况，按相关诊疗常规实施后续治疗，病人退出情况应有记录并定 期分析总结。 十、实施临床路径管理的科室，要建立相应的临床路径登记本，详细 记录患者进入、离开临床路径的时间，离开原因等相关信息； 十一、临床路径管理病人出院时应填写《东营市第二人民医院患者临 床路径管理满意度调查表》，科内留档。 十二、奖罚 1 ．对临床路径开展比较好的科室进行奖励： （ 1）实施并完成临床路径管理的病人住院费用不再纳入科室药品比例 控制范围。 （ 2）医院每半年组织一次评估，根据科室完成临床路径管理的病人数 量每名奖励 50 元；每一年组织一次院内评估，评选临床路径管理工作开展 比较好的科室和个人进行奖励。 2．参照卫计委发布的病种的临床专业范围，在我院开展临床路径管理 工作的专业科室，应严格按照要求开展临床路径管理工作，对临床路径管 理实施过程中，不按照要求开展相关工作的个人和科室，将进行院内通报 批评；科室的临床路径实施质量与每月医疗质量考核成绩及奖金挂钩，并 作为年底评选先进集体的重要内容；临床路径的实施情况同时与科主任的 干部考核、岗位设置等挂钩，与医师个人的职称晋升、评优选先等挂钩。 东营市第二人民医院 临床路径实施方案 为规范医护人员执业行为，加强医疗质量管理，保障医疗安全，提高 卫生资源利用效率，控制和降低临床常见病医药费用，减轻患者负担，根 据卫生部《临床路径管理指导原则（试行）》等文件精神，结合我院实际， 制订临床路径管理实施方案。 一、临床路径定义与内容 临床路径的定义：是医生、护士和其他人员共同制定的针对某种诊断 或手术所做的最适当的有顺序性和时间性的整体服务计划，是标准化诊疗 护理流程，是医院实施实时质量管理的最简单易行的方式。 临床路径的目的：是使患者获得最佳