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设备检维修作业票 编码： 编号： 装置（单元）名称： 办票人（设备工程师或者授权工艺人员）填写 施工单位：办票人填写 设备名称及位号 办票人填写 开票时间：20 年 月 日 分 项目负责人 中心项目负责人签名 作业票编号 办票人填写 施工负责人及电话 作业负责人签名 监护人及电话 第一联 生产中心留存 第一联 生产中心留 存 施工开始及预计结束时间 20 年 月 日 时 分 至 20 年 月 日 时 分 施工作业主要内容及技术要求： 办票人填写（写明施工名称、地点、具体施工内容） 危害环境因素识别及主要安全防护措施 确认人 生 产中 心 人 员 危害、环境因素识别：□高温 □低温 □高压 □易燃易爆 □有毒有害 □噪声 □窒息 □腐蚀性 □触电 □放射性 □高处落物 □临近施工区域 □转动部件 □粉尘 □高处作业 □起重作业 □动火作业 □用电 □危害、环境等风险因素评价报告 □监护 □其它 作业属地单位工艺管理人员签名（班长） 安全措施落实：□切断电源 □切断阀门 □排空 □导淋 □降压 □吹扫 □置换 □盲板隔离 □水幕 □防滑 □安排监护人 □其它 作业属地单位工艺管理人员签名（班长） 现场监护：□灭火器 台 □每隔 小时现场检查 □连续监护 □其它 监护人填写 施 工 人 员 个体防护：□防护眼镜 □安全带 □防中毒器具 □空气呼吸器 □工作服 □防尘口罩 □耳塞 □气体探测器 □防护手套 □防滑防砸工作鞋 □其它 作业负责人签名 保护措施落实：□脚手架合格 □使用防爆工具 □设置防护栏或警示标志 □夜间作业照明充足 □起重设备设施合格 □电动工具合格 □焊接工器具合格 □用电票 □火票 □高处作业票 □起重作业票 □受限空间作业票 □其它 作业负责人签名 班长 □同意作业 □不同意作业 签名： 时间： 年 月 日 时 分 施工作业情况变更说明：如果有则由作业负责人填写 作业票 封闭 封闭时间 作业负责人填写 验 收 确 认 作业负责人 作业负责人签名 □现场已清理，卫生合格（作业负责人填写） □工器具和人员已撤离作业区 □试运合格 □投用 □备用 □检修未完成，临时停用　 监护人 监护人签名 中心项目负责人 中心项目负责人签名 填写说明：1、修理工程施工作业由生产中心班长及以上人员下达，负责危害、环境因素识别并开具作业票；2、安全措施由班长及以上工艺管理人员负责落实；3、施工人员的个体防护及保护措施由施工负责人落实并确认；4、□选项：√适用，×不适用，不得留空白项；5、监护人负责确认施工作业点，负责对已经识别的危害、环境因素和安全措施及施工人员的个体防护、保护措施等进行监控，监护人变更要在现场监护栏签名并注明开始监护时间；