非药品类易制毒化学品经营备案申请书.docVIP

PAGE PAGE 5 PAGE 1 申请编号：　　　　　　　　　　　受理编号： 申请日期：　　　　　　　　　　　受理日期： 非药品类易制毒化学品 经 营 备 案 申 请 书 申请单位　　　　　　　　　　　　　　　 经 办 人　　　　　　　　　　　　　　　 联系电话　　　　　　　　　　　　　　　 传 真　　　　　　　　　　　　　　　 填写日期　　　　　　　　　　　　　　　 昆明市应急管理局制 目 录 填写说明 表1　申请单位基本情况表 表2　经营许可（备案）申请表 表3　审查意见表 表4　提交材料清单 表5　易制毒化学品管理制度情况表 填　　写　　说　　明 一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”和“表5、审查意见表”由非药品类易制毒化学品生产、经营许可管理部门填写，本申请书的其他内容由非药品类易制毒化学品生产、经营单位填写。 二、本申请书使用说明： 经营单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品经营备案时，在申请书封面上标识“第二类”或“第三类”、“经营”和“备案”的方框中打“√”并使用表1、表2、表3、表4、表5进行填报； 三、本申请书表格的填写方法： 本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。 （一）表1、申请单位基本情况表 申请单位是指申请生产、经营非药品类易制毒化学品的单位。 1.“名称”栏，填写工商登记名称；“地址”栏，填写工商登记地址。 2.“原许可证编号”栏，由第一类非药品类易制毒化学品生产、经营单位进行非药品类易制毒化学品生产、经营许可证变更时填写。 3.“法定代表人或主要负责人”栏，如果申请单位是法人单位，填写法定代表人姓名；如果申请单位是非法人单位填写最高职位管理人的姓名。 4.“企业类型”栏，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔1998〕200号）的规定，填写企业登记注册类型。 5．“成立日期”栏，填写生产或经营单位批准成立的日期。 6．“经营场所”和“储存设施”栏，仅限非药品类易制毒化学品经营单位填写，其中的“地址”栏按所在地的实际地址填写。 （二）表2、经营许可（备案）申请表 1.“品名”栏，应填写该易制毒化学品符合《非药品类易制毒化学品的分类和品种目录》的名称。 2. “销售量”栏，填写申请许可品种的销售数量或要求备案品种的销售数量。 3. “主要流向”栏，填写该易制毒化学品的主要销售流向、用途。主要销售流向的填写同上述表2；用途可以填写购买方生产某类产品、转销等。 4. “经营方式”栏填写申请许可或备案的经营方式，如批发、零售或分销网点的说明。 （三）表3、审查意见表 1.“审查意见”栏，可填写分级审查各级的意见，并署本级公章或负责人签字。 2. “证书颁发部门意见”栏，填写是否给予颁发许可证或备案证明的决定，并由主要负责人或其授权人签字后，填写日期，并加盖公章。 （四）表4、提交材料清单 填写申请许可或备案时提交材料的名称和序号。 （五）表5、易制毒化学品管理制度情况表 填写本单位各易制毒化学品管理制度的要点，如名称、目录等。 表1、申请单位基本情况表 申请 单位基本情况 名称 地址 邮政编码 电子邮箱 法定代表人或主要负责人 企业类型 成立日期 从业人员人数 技术/销售、管理人员人数 上年固定资产净值（万元） 上年销售收入（万元） 仅经营单位填写 经营场所 地址 产权 储存设施 地址 产权 储存能力（吨） 申请单位意见 本单位在申请书中所填内容是真实的，并对此及其后果负责。 主要负责人（签字）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　（公章） 年　　　月　　　日 表2、经营备案申请表 序号 品名 销售量（吨/年） 主要流向 备注 上年度销售量（吨） 经营方式 注：第一类非药品类易制毒化学品经营单位，在标识“许可”的方框中打“√”；第二、三类非药品类易制毒化学品经营单位，在标识“备案 ”的方框中打“√”。 表3、审查意见表 审查意见 负责人（签字）：　　　　　　　（公章） 年　　　月　　　日 证书颁发部门意见 负责人（签字）：　　　　　　　（公章） 年　　　月　　　日 表4、提交材料清单 序号 提交材料名称 备注 表5、易制毒化学品管理制度情况表 序号 项目 内容 提交材料编号 1 易制毒化学品销售管理制度要点 2 易制毒化学品出入库管理制度要点 3 易制毒化学品各级责任人、各部门责任制要点 4 易制毒化学品进货、采购管理制度要点 5 易制毒化学品半成品管理制度要点 注：易制毒化学品经营单位免填第5项。