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辽宁省护士变更注册申请审核表 辽宁省护士变更注册申请审核表 PAGE 辽宁省护士变更注册申请审核表 辽宁省护士变更注册 申请审核表 辽宁省卫生和计划生育委员会制  填表说明 1.本表供护士申请变更注册时使用。 2.用钢笔或者签字笔填写，内容真实、完整，字迹清晰。 3.本表的第1、2、3、4项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。 4.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。 5.申请人学历，填写护理或者助产专业的最高学历。 6.申请人健康状况，由本人填写健康状况：良好、一般或者有慢性病。 7.申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。 8.申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。  护士变更注册申请审核表 填报日期： 年 月 日 1．申请人情况 正面免冠 白底彩色 2寸近照 姓 名 性 别 民 族 出生日期 年 月 日 国 籍 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 最高学历 所学专业 毕业学校 学 制 毕业时间 年 月 日 学 位 健康状况 从事专科护理学习和工作的经历： 2．申请人原工作单位情况 原工作单位名称 单位行政区划 省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区） 邮政编码 护理工作岗位 技术职称 工作类别 职务 工作时间 年 月 日 至 年 月 日 3．申请人拟工作单位情况 拟工作单位名称 单位行政区划 省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区） 邮政编码 拟工作科室 技术职称 拟工作类别 职务 4．申请人签名 5．申请人原工作单位意见 工作单位意见： 同意□ 不同意□ 法定代表人签字（章） 　 单位盖章 填写日期 年 月 日 6．申请人拟工作单位意见 工作单位意见： 同意□ 不同意□ 法定代表人签字（章） 单位盖章 填写日期 年 月 日 7．注册机关意见 准予变更注册□ 不准予变更注册□ 不准予变更注册理由： 注册机关盖章 填写日期 年 月 日