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《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表
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《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表
医疗机构名称
医疗机构代码
地 址
电话号码
床 位 数
具有麻醉药品、第
一类精神药品
处方权执业医师数
量
药学部门
负责人签章
医疗机构
法定代表人(负责
人)签章
审核人签字:
批准单
位意见
邮政编码
平均日门诊量
医疗机构公章:
年 月 日
(公章)
年 月 日
注:口腔医疗机构在 “床位数 ”栏需同时填写床位数和牙椅数,如无病床,只填写牙椅数。
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