《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表.doc

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《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表 《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表 PAGE / NUMPAGES 《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表 《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表 医疗机构名称 医疗机构代码 地 址 电话号码 床 位 数 具有麻醉药品、第 一类精神药品 处方权执业医师数 量 药学部门 负责人签章 医疗机构 法定代表人(负责 人)签章 审核人签字: 批准单 位意见  邮政编码 平均日门诊量 医疗机构公章: 年 月 日 (公章) 年 月 日 注:口腔医疗机构在 “床位数 ”栏需同时填写床位数和牙椅数,如无病床,只填写牙椅数。

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