14号-提高手术安全核查正确率.docVIP

“优秀护理质量改善项目”申报书模板 项目名称 提高手术安全核查正确率 简 介 护理管理是把提高护理服务质量作为主要目标的过程。 世界卫生组织对护理管理是这样定义的：护理管理是为了提高人们的健康水平，系统利用护士的潜在能力和有关的其他人员或设备、环境以及社会活动的过程。通过查检护理服务过程中是否按照规定的程序和方法进行执行，护理服务的过程是否达到质量目标的要求，是否能够满足患者的需求。我们运用PDCA循环作为护理质量持续改进的方法，选取了本院在三甲医院复审工作中迫切需要解决的问题“提高手术安全核查正确率”作为本期活动的主题。从计划、执行、检查、总结四个阶段一一执行，通过制定流程图，查检表，进行问题查检；通过柏拉图、鱼骨图、甘特图等管理工具进行原因分析及计划拟定，流程清晰，问题真实存在，样本收集真实有效，计划拟定紧跟问题，改善措施落实到位，最终成果效果显著，并且持续改进。 正 文 项目背景 选题期间医院面临三甲复审工作，根据三甲医院评审要求手术安全核查做为核心条款要求执行率100%，虽然我们的执行率能达到100%，但是正确率有待提高。 世界卫生组织要求全球开展手术患者安全核查工作，而据资料统计目前手术安全核查工作正确执行情况不佳。 研究表明手术安全核查有效降低围手术期并发症及患者死亡率.能够提高个人专业能力，增加患者对医护人员的信任，体现职业价值感。 1、 名词定义 手术安全核查：（卫办医政<2010>41号）由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 为加强医疗机构管理，指导并规范医疗机构手术安全核查工作，保障医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》和《护士条例》等有关法律法规，组织制定了《手术安全核查制度》。 二○一○年三月十七日 卫办医政发〔2010〕41号 2、计算公式 同一单位时间内正确执行手术安全核查的例数 手术安全核查正确率%＝ ×100% 单位时间查检手术安全核查总数 依据核查内容及流程正核查和正确记录视为正确执行，用正确执行例数与查检总数的比值计算正确率，做为衡量指标，一项不符合要求即视为“未正确执行”。 现状调查 通过工作流程图和查检表进行数据收集结果并分析。 2017年8月1日-8月14日检查手术患者安全核查200例，其中30例未正确执行，收集手术安全核查未正确执行项目50项。 改善前手术安全核查正确率为85% 手术安全核查未正确执行项目 频次 百分比% 累计百分比% 麻醉实施前未正确核查（麻醉医生核查完未签字） 20 40% 40% 手术开始前未正确核查（手术部位与标示未确认） 13 26% 66% 患者离室前未正确执行（未进行皮肤完整性检查） 6 12% 78% 麻醉实施前（手术医生原因） 5 10% 88% 手术开始前未正确核查（巡回护士原因） 4 8% 96% 麻醉实施前（巡回护士原因） 2 4% 100% 总计 50 图二为根据查检结果所做的柏拉图，依据二八定律“麻醉实施前未正确核查（核查完未签字），手术开始前未正确核查（手术部位与标示未确认），患者离室前未正确核查（未进行皮肤完整性检查）”此三项所占比例为78%，故将此三项列为本期活动的改善重点。 目标 成立CQI小组 为了进一步提高手术安全核查正确率，由手术室具体负责，联合麻醉科、产科、质管办、护理部、医务处等部门，成立提高手术安全核查正确率专项治理小组（CQI），将各部门负责人具体分工，明确职责，开展工作。这是一支经验丰富、层级全面、凝聚力超一流的队伍。 参照三甲医院评审条款3.3.3.1，并结合我院实际情况CQI小组会议讨论决议将手术安全核查正确率由85%提升至100%。 工作内容和实施步骤 1、计划拟定。 计划用3个月（2017.8-2017.10）的时间来完成预期的工作，其中P（计划）阶段计划用5周、D（执行）阶段用时4周、C（检查）阶段用时3周、A（总结）阶段用时1周，每各阶段都有专人负责。 原因分析 通过鱼骨图的方式对上述发现问题进行原因分析共选出6个要因。 要因分析（图四，图五） 为了确保所选要因的真实有效再次通过查检表进行真因验证。 8月15日—8月25日检查手术安全核查200例，其中15例未正确执行，收集手术安全核查未正确执行项目43项，确认①核查流程设计不完善，核查内容有遗漏②核查人员分工不明确，无具体分工③医务人员缺乏系