社区老年人居家养老服务调查问卷.pdf

老年人居家养老服务调查问卷 问卷编号： 访问时间： 受访者姓名： 受访者电话： *********************************************************************************** 尊敬的老年朋友： 您好，非常感谢您能够参与我们的此次问卷调查。 我们是居家养老工作服务中心的工作人员， 正在 进行一项关老年人居家养老服务的调研工作， 为了更好的了解社区老年人目前生活状况和养老服务 需求有关情况， 便于今后能够为社区老人提供更加满意舒适的养老环境和为老服务， 我们特邀请您 参与我们的本次问卷填写活动， 本项调查完全采用无记名方式填答， 仅作统计学意义上的数据分析， 希望能够得到您的配合。 请在您所选择的答案项打勾。再次感谢您的帮助 ! *********************************************************************************** 一、对老年人居家养老服务的认识 1. 您是否知道本社区有居家养老服务的提供？ ①是 ②否 2. 您是否了解使用居家养老服务的相关政策？（包括准入条件，服务内容和收费等方面） ①是 ②否 3. 您是否考虑过申请居家养老服务？ ①是，结果 ________ ②否，原因 ________ ③其他 4. a) 您目前了解的居家养老服务有哪些？ b) 目前您是否需要这些服务？ c)如果服务要收费，您是否愿意继续使用？ d) 您愿意花多少钱使用？ a ）知道哪些服务 b ）是否需要 c ）收费愿意使用 d ）愿意花多少钱 知道 不知道 需要 不需要 愿意 不愿意 使用 ①家务（洗衣做饭、 1 2 1 2 1 2 ______元/ 次 打扫卫生） ②生活照料（洗澡、 1 2 1 2 1 2 ______元/ 次 送饭） ③护理康复（看病 1 2 1 2 1 2 ______元/ 次 陪护，按摩喂药） ④精神慰藉（谈心 1 2 1 2 1 2 ______元/ 次 等） ⑤ 长 者 求 助 服 务 1 2 1 2 1 2 ______元/ 次 （平安钟） ⑥其他 ________ 1 2 1 2 1 2 ______元/ 次 二、个人基本资料 1. 性别： ①男 ②女 2. 年龄： ①60-64 岁 ②65-69 岁 ③ 70-74 岁 ④ 75-79 岁 ⑤80 岁以上 3. 身体情况： ①能够自理 ②部分自理 ③不能自理 4. 文化程度： ①小学 ②中学（中专） ③本科（大专） 5. 婚姻状况： ①有老伴 ② 老伴已过世 ③离异 ④无婚姻经历 6. 子女数量： （如果选①请跳过第 6 题）①无 ② 1 个 ③2 个 ④3 个以上 7. 您现在的居住情况： ①自己单住 ② 夫妻同住 ③和子女或成年孙辈一