临床医学典型病例-呼吸内科支气管哮喘.doc

－PAGE 2－ 3长沙医学院临床教学典型病例 病例编写单位： 桃江县人民医院 病例编写教研室： 内科教研室 编写人： 詹杨 编写时间： 2021年6月16日 主诉 反复发作性喘息、气促19余年，再发伴干咳1月余 现病史 女性、29岁，患者自述于年幼时期约10岁左右开始出现发作性喘息、气促。多以受凉及寒冷空气刺激后诱发，发作时表现为喘息、喉中喘鸣，伴呼吸费力，伴刺激性干咳，无胸闷心悸，无胸痛，发病初、症状持续时间短，数分钟不等。可自行缓解；当时未予以重视，未作特殊处理，随后其上述症状发作渐频繁且逐年加重，在当地医疗机构诊断为“支气管哮喘”，予以吸入“沙丁安醇气雾剂”对症治疗后缓解，此次，患者于1月余前，受凉后上症再发加重，伴干咳，尤以夜间明显，伴阵发性喘息气促，偶有夜间憋醒，持续时间数分钟至半小时不等，予以吸入“沙丁安醇气雾剂”后喘息可逐步有所缓解，但仍咳嗽程度较剧，影响睡眠及日常工作，无畏寒发热，在当地诊所输液治疗（具体用药不详）后，自觉咳嗽、喘息无缓解，咳嗽程度呈进行性加剧，为求系统诊治，遂由家人护送入院。门诊“支气管喘息急性发作”收住我科，起病以来，患者精神、食欲、睡眠均欠佳，大小便正常，体重无下降。 既往史 既往有“过敏性鼻炎”病史10余年，未规律治疗。否认肝炎、结核、伤寒、疟疾病史，否认“高血压”、“心脏病”史，否认“糖尿病”、“脑血管疾病”、“精神疾病”史，无手术、外伤史。否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史 婚育史 家族史 否认外地旅居史，生于湖南省桃江县，久居本地，否认血吸虫疫水接触水，无吸烟、饮酒史，否认毒物接触史。无吸入性粉尘接触史。26岁结婚，育有1子，爱人及子体健。。 体格检查 体温：37.0℃，脉搏：107次/分，呼吸：26次/分，血压：100/60mmHg。 发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，步入病房，自动体位，口唇无发绀，胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，双侧呼吸动度未见异常，语颤未见异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，满肺可闻及散在哮鸣音，双下肺可闻及少量湿罗音。心率：107次/分，心音正常，无杂音。腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹壁软，全腹无压痛，无肌紧张及反跳痛，双下肢无水肿。 辅助检查 血常规：WBC 8.9×109/L，N 65.2%，HBG146g/L，PLT240×109/L；CRP:12.46mg/L；心电图：窦性心动过速，肺功能检查提示FVC:2.26，占预计值百分比：69.8%，FEV1：0.91，占预计值百分比：32.4%，FEV1%:40.27%,占预计值百分比：46.3%，提示极重度混合性通气功能障碍，通过MDI吸入沙丁安醇400ug15分钟后FVC较基线值增加48.4%，绝对值增加440ml，支气管舒张试验阳性。 初步诊断 支气管哮喘急性发作期（轻度） 过敏性鼻炎 诊断依据 年幼起病，存在发作性喘息、气促，起病之初可自行缓解 发作时双肺可闻及哮鸣音 肺功能检查提示极重度混合性通气功能障碍，支气管舒张试验阳性，有可变的气流受限的客观证据。 既往有“过敏性鼻炎”病史。 鉴别诊断 左心衰竭引起的喘息样呼吸困难 慢性阻塞性肺疾病 变态反应性支气管肺曲霉病 上气道阻塞 进一步检查 完善肺部CT、血气分析、炎症指标、血液生化、过敏原检测，必要时复查肺功能 治疗原则 1.确定并减少危险因素接触，脱离过敏原 2．急性发作期的治疗 ： 尽快缓解气道痉挛；雾化吸入吸入类糖皮质激素可联合短效β2肾上腺素受体激动剂及短效抗胆碱药 静滴氨茶碱类药物 必要时静脉使用糖皮质激素 注意维持水、电解质平衡，纠正酸碱失衡，当pH值<7.20时，且合并代谢性酸中毒时，应适当补碱 3.慢性持续期的治疗，根据患者症状选择中剂量ICS+LABA. 4.嘱咐患者规避过敏原，行自我监测，包括哮喘日记。 5.纳入社区支气管哮喘慢病管理。