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心理健康辅导来访者基本情况
班级 姓 名 学 号:
性别: 出生年月: 班主任
家庭情况
(父母职 业、家庭教 育模式、亲 子关系)
学业情况
(成绩、习 惯、兴趣特 长)
人际关系 (家长、老 师、同学)
心理健康辅导来访者身份信息
来源:□本人□老师□家长□转介
姓名:
性别: 出生
: 年
月 日
民族:
籍贯:
班级:
班主任:
电话:
目前健康状况:□很好 □良好 □普通 □较差
□很差
特别备注(特异体质):
是否独生子女:□是? □否
是否亲生:
□是?
□否?
目前居住:□家里 其它:
□祖父母家 □外祖父母家 □托教
□其它亲友家 □住校?
生活
环境:□独用房间 其它:
□共用房间
□宽敞
□拥挤
□安静 □嘈杂
与
学习
每天睡眠? ?小时; 主要休闲活动:
? 最短?
小时;
最长? ??小时;
课外学习(补习):
学习成绩: ?????
其它:
心理健康辅导来访者家庭户口信息
家庭
姓名
关系
工作(收入)
特别备注
成员 亲戚 关系
心理健康辅导专家志愿专业服务人员情况
填表时间: 年 月 日
姓名
性别
工作单位
及职务
联系地 址
联系电
话
手机: :
个 人 简 历
心理健康辅导推荐书(或申请表)
时间: 年 月 日
学生 姓名
班级
联系方式
学生 班主任 姓名
班主任 联系 方式
咨询
学习情况
对象
个性特点
基本
人际关系
信息
家庭关系
咨询对象
心理行为
事件形成 概 述
求助者自我 求助内容
(求助者自
己填写)
归类
咨询对象最主要问题集中在哪些方面:
A.学习心理B.个性缺陷C.人际关系D.家庭问题E.其他
备注
说明:该表由班主任负责排查填写
心理自评表
下列题目是对你近期状况的自测,请你根据最近一个月的状况如实勾选,试题 没有对错之分,无需过多思考!
题号
题 目
01
您是否经常头痛?
是
否
02
您是否食欲差?
是
否
03
您是否睡眠差?
是
否
04
您是否易受惊吓?
是
否
05
您是否手抖?
是
否
06
您是否感觉不安、紧张或担忧 ?
是
否
07
您是否消化不良?
是
否
08
您是否思维不清晰?
是
否
09
您是否感觉不快?
是
否
10
您是否比原来哭得多?
是
否
11
您是否发现很难从日常活动中得到乐趣 ?
是
否
12
您是否发现自己很难做决定 ?
是
否
13
日常工作(学习)是否令您感到痛苦 ?
是
否
14
您在生活中是否不能起到应起的作用 ?
是
否
15
您是否丧失了对事物的兴趣?
是
否
16
您是否感到自己是个无价值的人 ?
是
否
17
您是否什么时候都感到累 ?
是
否
18
您是否什么时候都感到累 ?
是
否
19
您是否感到胃部不适?
是
否
20
您是否容易疲劳?
是
否
心理健康辅导谈心笔录(或会议记录)
记录人:
姓名
班级
性别
面谈日期
面谈地点
面谈主要内容
面谈主要内容
首次心理健康辅导记录表
档案编号: 辅导时间: 年 月 日 星期 天气
时间段: 时 分 秒到 时 分 秒
姓名
性别
年龄
职业 责务
出生地
民族
文化程度
婚姻状况
宗教信仰
健康状况
紧急联系人
(注明电话)
是否主动求助
求助者主诉
家属(亲戚朋友) 介绍
心理测验结果
既往病史及家族病史
初步诊断
咨询师印象
咨询过程记录 (有价值细节)
效果评价
方法和技术 (有效性记录)
备注
预约下次咨询时间: 咨询师签字:
第 次心理健康辅导记录表
档案编号: 咨询时间: 年 月 日 星期 天气
时间段: 时 分 秒到 时 分 秒
基本
情况
姓名
性别
年龄
班级
辅导 时间
咨询 教师
心理
改善
表现
(及原因)
仍需要辅 导的地
方
辅导
对策
过程
备注
预约下次咨询时间: 咨询师签字:
第 次心理健康辅导记录表
档案编号: 咨询时间: 年 月 日 星期 天气
时间段: 时 分 秒到 时 分 秒
基本
情况
姓名
性别
年龄
班级
辅导 时间
咨询 教师
心理
改善
表现
(及原因)
仍需要 辅导的 地方 辅导 对策 过程
备注
预约下次咨询时间: 咨询师签字:
最后一次(第 次)心理健康辅导记录表
档案编号: 咨询时间: 年 月 日 星期 天气
时间段: 时 分 秒到 时 分 秒
基本
情况
姓名
性别
年龄
班级
辅导 时间
咨询 教师
心理
改善
表现
(及原因)
仍需要 辅导的 地方 辅导 对策 过程
备注
预约下次咨询时间: 咨询师签字:
心理健康辅导专家服务人员意见(如校长或分管校长意见)
咨询项目
(主题)
姓名
部 门
职务(职称)
联系方式
意见:(请从社会交往,家庭关系,学习状况,精神面貌等方面给出意见或评价)
签字:
日 期:
14.心理健康辅导志愿服
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