门诊光疗知情同意书.docx

门诊黄疸蓝光治疗知情同意书 患儿姓名: 性别: 年龄: 出生日期： 年 月 日 门诊号____ 父/母亲手机号: 父/母亲身份证号： 尊敬的家长： 您好!您的宝宝黄疸值已达到光疗干预指征，请仔细阅读以下内容，希望您尽量配合我院的工作，一起为宝宝尽早康复而共同努力! 1、光疗期间，宝宝由新生儿专科护士全程护理，光疗时要佩戴专业防辐射眼罩保护宝宝眼睛，佩戴眼罩可能会出现眼周皮肤压痕，停光疗后可自行消退。 2、光疗期间，请家长自备纸尿裤、湿纸巾、干纸巾、母乳或配方奶粉。 3、光疗期间，家长必须保持通讯畅通，有特殊情况随时与您联系。 4、光疗期间，宝宝有可能会出现腹泻、红臀、皮疹、低热、青铜症等并发症，必要时可进行必需的处理。 5、光疗期间，我们会使用心电监护监测宝宝的生命体征,如果宝宝光疗效果不佳或出现病情变化，则随时需转为住院诊治或至转上级医院进一步诊治。 6、宝宝光疗期间，您有什么问题或意见可及时反馈给我们，我们乐意为您解答。7、门诊光疗不等同于住院，不能进行输液、输血、换血等治疗，如宝宝黄疸值超过20mg/dl（342umol/L），或者黄疸进展过快，或者有胆红素脑病的倾向，可能会出现生命危险或存在脑瘫等后遗症的风险，建议立即住院治疗。 8、光疗间歇期，宝宝家属要密切观察宝宝的病情，如有病情变化请及时到医院就诊，否则后果自负。 9、特殊告知： 签署本知情同意书表示家长(法定监护人)对以上内容已充分理解，并同意做此项治疗和护理，并授权医师在遇到意外或紧急情况时，从考虑宝宝利益出发，按照医学常规予以处理。 实际光疗开单次数： 患儿家长签名（患儿父亲/母亲）: 蓝光结束后必须由患儿父亲或母亲(法定监护人)核对患儿身份识别后才能抱宝宝回家。 光疗日期 年 月 日 光疗时间 至 家长签名： 光疗日期 年 月 日 光疗时间 至 家长签名： 光疗日期 年 月 日 光疗时间 至 家长签名： 光疗日期 年 月 日 光疗时间 至 家长签名： 告知人签名： 医师 护士 告知时间： 年 月 日