广西领取基本养老保险待遇资格认证表.docx

领取基本养老保险待遇资格认证表 发出认证请求地区社会保险经办机构联系方式单位广西壮族自治区社会保险事业局 发出认证请求地区社会保险经办机构联系方式 单位 广西壮族自治区社会保险事业局 地址 广西南宁市民族大道60号 邮政编码 530022 联系 电话 （0771）5875453周惠贞、（0771）5887824梁福义 （0771）5885407谭庆萍、（0771）586817方园园 传 真 (0771)5851796 领取待遇人员基本情况（本人填写） 领取待遇人员身份 □离退休（退职）人员 □供养直系亲属 个人编号 姓 名 性 别 身份证号码 出生年月 单位名称 单位编号 近期1吋 免冠相片 户口所在地地址 现居住地址 本人签名 所在社区 邮政编码 联系电话 资格认证情况（由认证或协助认证机构填写） 基本状况 认证或协助认证机构 经办人 （加盖公章） 联系电话 年 月 日 说明：1.此表请用钢笔或签字笔填写。 “领取待遇人员身份”根据本人所属类别在□内打“”。 “个人编号”根据社保机构确认的个人编号填写，供养直系亲属有供养编号的，根据供养直系亲属本人实际编号填写,没有供养编号的,根据已死亡离退休人员原个人编号填写。 “身份证号码”为二代身份证。 “基本状况”由认证机构根据被认证人的状况分“健在、已死亡、下落不明、被判刑收监或劳动教养”等实际情况，如实填写。