病历书写及纠纷防范PPT课件.ppt

病历书写及纠纷防范PPT课件 病历书写及纠纷防范PPT课件 缺乏激励机制，奖罚措施未落实，病历书写质量的好坏于个人评奖，年终考核及晋升未挂钩，导致医师对病历书写不重视。 6、医院决策层对病案书写和管理不重视 病历书写及纠纷防范PPT课件 7、病案管理工作方面的缺陷 环节质量控制及终末质量监控人员未能及时发现问题并及时纠正如抢救时药物剂量错写增大1000倍：如西地兰0.2mg写成0.29，肾上腺素 lmg写成0.1g等等。 某院一例由基层转入的产妇合并心力衰竭，经抢救无效死亡引发医疗纠纷。封存病案之前病案已转到病案室。病案室人员检查病案时发现抢救过程中病情记录及医嘱西地兰用量均写成0.2g，而实际用量是0.4 mg。幸好发现及时，不然的话，家属或律师可以提出患者是因为用药剂量过大而导致死亡。 病历书写及纠纷防范PPT课件 举 例： 首页漏项或填写出现原则性笔误，如错将首页HIV-Ab“ 阳性”填写为“阴性”，错将血型“A”型填写为“AB”型等原则性错误；住院病历的首页在记载中，缺少具体出生年月日和工作单位、家庭住址以及身份证号码的记载，就无法判断患者的身份。住院病历首页遗漏基本项目的问题比较突出。 病历书写及纠纷防范PPT课件 采集病史敷衍了事，不愿去详细询问病史。将排尿不畅的“良性前列腺增生症”的病人简单记录为“尿阻”，将心前区阵发性压榨性疼痛的病人简单记录为“胸痛”，甚至将重要的病史遗漏造成误诊或漏诊。 如果采集得法，至少半数以上患者的病史可提供宝贵的诊断线索”。而有些医生恰恰忽略了病史采集的重要性，成为日后医疗纠纷发生的隐患。 病历书写及纠纷防范PPT课件 体格检查缺乏客观、真实性。例如：在既往病史中记录某病人XX年X月在XX医院做了剖腹探查术，但体检中却记录腹部平坦光滑。有的医生对“头面部皮肤挫伤”的病人没有详细进行神经系统专科检查，忽视其颅内病变，结果造成病人入院后12h死亡。教训惨痛，记忆深刻。 病历书写及纠纷防范PPT课件 病程记录缺乏科学分析。例如：某卵巢癌病人在入院后做了肝功能和两对半检查，化验报告“两对半阴性”，肝功能检查有白蛋白降低（患者家属隐瞒了病人在上级医院的病检结果）。但医师病程记录没有分析说明，此患者白蛋白降低的原因，是癌性腹水所致还是“肝硬化”？既然是肝硬化，两对半检查阴性又做何解释？ 病历书写及纠纷防范PPT课件 2001年8月，患者张玉芬以吉林省延边朝鲜族自治州医学院附属医院错误诊断、治疗，致使自己精神和肉体遭受了巨大摧残为原因，将其告上法庭。可就在原告与被告交换证据时，张玉芬发现，医院提供的病历与自己出院前家人复印的病历不一样，有长达十几天的病情记录是后填写的，而且两份病历中相同日期记录的位置和内容也不尽相同，从而引发“改动病历案”。 改动病历案 病历书写及纠纷防范PPT课件 2004年10月10日轰动一时的吉林省“改动病历案”二审在吉林省 高级人民法院开庭，经过两个多小时的审理工作后，审判长宣布闭庭。在二审庭审中，当事双方就院方现有的张玉芬的病历是“正常改动”， 还是“篡改伪造”，以及在一审中所做的主要鉴定的合法性进行了质证。 2005年6月21日，此案的四名上诉人因不服延边朝鲜族自治州中级人民法院“驳回原告的诉讼请求”的一审判决，向吉林省延边州中级人民法院递交了民事上诉状，要求进行改判。 病历书写及纠纷防范PPT课件 张玉芬的原始病历（上） 和“改动”后的病历（下） （2004年12月拍摄） 病历书写及纠纷防范PPT课件 病历书写及纠纷防范PPT课件 病历书写及纠纷防范PPT课件 三方修改病历 病历书写及纠纷防范PPT课件 病历书写及纠纷防范PPT课件 病历书写及纠纷防范PPT课件 正确书写和管理病历的对策和建议 1、领导重视; 2、提高病历书写质量，加强病案的全程管理; 3、提高医护人员及病案管理人员的业务素质; 4、重视病历中的主要细节; 病历书写及纠纷防范PPT课件 1、领导重视 领导重视是搞好病历书写质量管理的关键。目前仍有部分医院领导认为病案管理不能直接产生经济效益，对病历书写质量管理，在防患医疗纠纷中的重要法律意义缺乏足够认识。不愿投入按规定所需要的人力、财力，因而，至今仍有大部分一、二级医院，没有设置专职或兼职的病历书写质量监控医师，使病历书写质量管理工作得不到组织、措施落实。 　　 病历书写及纠纷防范PPT课件 定期组织医务人员学习《执业医师法》和《医疗事故处 理条例》等有关法律文件，提高医生法律意识，切实改变医 务人员重干轻写、