护理不良事件分析及防范课件.ppt

教学查房的程序 （查房实施程序） 3 、评估治疗护理措施效果： 检查护理计划、治疗与护理措 施落实与效果 4 、与病人及家属沟通 ：病人对护理工作的满意度、实施健 康教育、解答病人提出的疑问等 5 、离开病房： 病人用物归位，整理床单位向病人致谢 3 、评价、指导、总结 （ 1 ） 根据护理程序进行评价 2 ） 指导重点、难点并提问讨论 （ 3 ） 介绍该疾病护理新进展 （ 4 ） 总结本次查房效果及存在的问题 （ 教学查房的程序 （查房实施程序） ? 讨论（在办公室进行） 1 、主查护生： 效果等发表意见或提出疑问。 根据评估资料对护理问题、措施、 2 、其他人员： 补充或提问 3 、指导老师： 小结、答疑、 评价、布置任务等 （注意：结合本次查 房目标及病人实问题 ） 。 五、教学查房中应掌握的七项内容 ： （一）、教学准备： 1 、熟悉病情 2 、按教学大纲要求计划 教学内容 3 、参考相关专业资料 4 、时间安排（一般至少 提前两至三天） （二） . 确定教学目标 1 、本次查房要传授给学生什么？ 2 、要求学生掌握哪些知识与技能（基础 / 专科知识与技能）？ 3 、解决什么问题？（结合病 人当前的情况，选择最需 要解决的护理问题为目标， 不要面面俱到，不要变成 讲小课。 ） （三）、床旁查房 1 、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。 2 、要求学生结合病人具体情况作 重点体格检查 。生命体征测量、专科体查 等，带教老师予以 现场指导或纠正 3 、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来， 教师起指 导作用。 （四） . 临床分析 1 、注意是分析 病人 ，不是分析 疾病 2 、密切结合病人，深入讨论护理问题 3 、示范科学的临床思维方式与过程， 解决实际问题 4 、通过有序的分析，使学生学习如何 发现问题，提出问题和解决问题 的方法 。 （五） . 启发教学 1 、 调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强 教学效果 。 2 、对一些 重点 和 难点 ，采用 提出问题 的形式引导学生思考，使学生有更鲜 明和深刻的印象。 3 、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的 条理性、逻辑性和对 重点问题 的 准确 把握，本身就是很好的启发。 （六） . 归纳总结 应留几分钟时间进行此项工作 1. 呼应 教学目标 ，概括本次查房要求学生掌握的内容。 2. 点评学生在查房中的 表现 ，提出 改进 的意见。 3. 根据需要， 提出问题和布置 下一次查房内容，要求学生作好准备。 （七） . 为人师表 老师通过自身的 仪表 ， 语言 和与 病人沟通 的艺术，渗透对学生的医学 伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的 健康人格和 崇高医德 。 对带教老师的要求 组织能力 教学能力 综合素质 创新思维 谢 谢 ！ 1 、当事人积极主动上报，事件起因、经 过、结果比较熟悉，能比较真实的记录 事件过程， 找到事件发生的根本原因。 2 、出现不良事件能够得到及时有效的处 3 、 4 、为管理者提供医疗安全管理的真实依 理。 通过及时的与大家分享错误，避免了 同行发生类似错误。 据。 给药差错的现状 在国内，调查发现，药物治疗失误占护理差错的 78 ％。给药 差错中有 27.3 ％未及时上报。 有的护士认为发生的事件如果没有给患者带来伤害，或是没 有导致严重的后果，没有严重到需要去报告。例如，护士 发现给药忘记或遗漏了，之后再给予，他们认为错误已被 弥补，不是差错了，静脉给药速度过快、过慢，护士认为 不值得报告。 ? 没有人愿意故意犯错 ? ? ? 人谁无过？过而能改，善莫大焉 对事，不对人 重视每一件小事，透过小事预防 海恩法则 ： 是德国飞机涡轮机的发明者帕 布斯 · 海恩提出一个在航空界关于飞行安全 的法则。海恩法则指出 : 每一起严重事故 的背后，必然有 29 次轻微事故和 300 起未 遂先兆以及 1000 起事故隐患。 海恩法则强调两点 ：一是事故的发生是量 的积累的结果；二是再好的技术，再完美 的规章，在实际操作层面，也无法取代人 自身的素质和责任心。 ? 鼓励上报是为了避免类似错误的重现，是为了减少不良事 件的发生