肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血的诊治.ppt

套扎治疗的效果 EBL能较有效地控制急诊出血,止血率达86%~91%。 食管静脉曲张消失率为55%~90%。 不同肝功能患者套扎治疗后效果明显不同，Child C级者套扎治疗后止血率、静脉曲张根除率、再出血率明显差于Child A、B级者。 EBL食管静脉曲张复发较快 。 提倡黏膜加固治疗或续贯EVS以提高远期疗效。 就并发症而言,EBL少于EIS Ref:Helmy A et al. Aliment pharmacol ther. 2001;15:575 EBL早期出血原因 橡皮“Ｏ”形圈小、被结扎静脉球机械切割，或在继发血栓形成前，过早腐烂脱落。 被结扎的静脉球较小，“Ｏ”形圈滑脱。 静脉过于粗大,部分静脉吸引到结扎器的圆柱内，在被结扎静脉球坏死时发生大出血。 3. 硬化剂+套扎治疗 令狐恩强： EIS +EBL vs 单纯EIS，静脉曲张消失率、并发征发生率二者无显著差别，随访2年后发现，曲张静脉复发率EIS +EBL组还高于EIS组。 西京“三合一法”：套扎-硬化-套扎 4.胃静脉曲张的治疗： —组织粘合剂注射治疗 组织粘合剂注射治疗适应症  胃静脉曲张出血急诊治疗 胃静脉曲张有出血史者择期治疗 组织黏合剂注射方法：三明治法 胃镜和23G注射针 预 充 生理盐水 预充碘油（高糖）0.3ml 靶静脉注入碘油与组织粘合剂 再注入碘油（高糖） 0.3ml 再推注生理盐水 组织胶注射治疗的效果 急诊止血率可达到93%-100%； 国内令狐恩强等，止血成功率为97%； 国外Nohdu 等止血成功率为95.3%； 解放军总医院已进行了415例内镜下组织胶注射治疗，急诊止血率96.8%，近期再发出血率为5%，远期再发出血率为7.5%（国外9.1%～23.3%） 我们的结果 我院开展组织胶注射治疗200余例，多为择期治疗预防胃底静脉出血，效果良好。 （三）介入治疗-TIPS 经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术（TIPS） 有条件限制，并发症多， 复发率高 TIPS 其它介入治疗 经皮肝穿胃冠状静脉（胃短静脉）栓塞术：近期止血率和再出血率优于药物和三腔气囊压迫止血，但远期疗效尚待确定，且易引起严重并发症。 经自发性脾-肾或胃-肾分流道途径食管胃底静脉曲张栓塞术:需影像学证实存在自发性脾-肾或胃-肾分流道。 经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张 脾动脉栓塞术 （四）三腔两囊管 压迫止血 治 疗 食管囊 (35~45mmHg) 胃囊 ((50~70mmHg) 优点:止血确实 缺点: 痛苦 并发症多(吸入性肺炎,窒息, 食管粘膜坏死,心律失常等) 早期再出血率高 不推荐作为首选治疗措施 取决于外科医生经验、肝功能等， 并发症多，死亡率高 分流术 （五）外科手术 手术治疗 门体分流术 非选择性门体分流术（基本弃用） 选择性门体分流术（代表：远端脾肾分流术） 手术治疗： 断流手术：脾切除加贲门周围血管离断术 主要内容 食管胃静脉曲张的病因及诊断 食管胃静脉曲张出血的治疗方法 肝硬化静脉曲张破裂出血防治策略 肝硬化静脉曲张破裂出血防治三步曲 Step1 Step2 预防首次出血 （一级预防） 控制急性活 动性出血 Step3 防治再出血 （二级预防） 一级预防应达到三个目的 ： （一）一级预防： 预防曲张静脉首次出血 ?防止曲张静脉的形成 ； ?阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展； ?预防中等-大的曲张静脉破裂出血 ； 不推荐无静脉曲张者使用非选择性β-受体阻滞剂预防出血 ； 建议无静脉曲张代偿期肝硬化患者每2-3年胃镜检查1次 ； 建议有轻度静脉曲张者每1-2年胃镜检查1次； 建议失代偿期肝硬化患者每年检查1次； ?1.不同程度静脉曲张的预防措施 轻度静脉曲张者若出血风险较大（Child-B、C级或红色征阳性），推荐使用非选择性β-受体阻滞剂预防首次静脉曲张出血； 出血风险不大时，使用非选择性β-受体阻滞剂的长期益处并未得到证实。但需重视对原发病的治疗，如建议抗病毒和抗肝纤维化治疗等； 对于轻度静脉曲张未使用β-受体阻滞剂者，应每1-2年复查胃镜。若有肝脏失代偿证据，应每年检测1次； ?1.不同程度静脉曲张的预防措施 肝硬化门静脉高压症治疗药物的选择 类别 推荐药物及方法 急性出血 预防初次出血 （一级预防） 预防再次出血 （二级预防） 一线药物：生长抑素或其类似物奥曲肽 血管加压素及其