精准扶贫乡镇卫生院家庭医生签约服务实施方案.docxVIP

精准扶贫乡镇卫生院家庭医生签约服务实施方 案 各科室、行政村卫生所： 为进一步贯彻落实镇原县《家庭医生签约服务实施方案》 ， 逐步建立家庭医生签约服务模式， 推动基本公共卫生服务任务在 全县范围内的落实结合我镇实际情况，特制定本方案。 一、指导思想 以促进居民健康为核心， 以实施健康管理为目标， 以签约履约为抓手，实施家庭医生签约式服务模式， 为建立梯度有序、 上下互动、运行高效的医疗卫生服务体系奠定基础。 二、工作原则 （一）以维护居民健康为核心。 坚持以人为本， 对服务居民及家庭进行健康管理， 循序渐进。 首先以重点人群和特殊人群为主，逐步扩展到普通人群。 重点人群包括： 重特大疾病、 老年人、孕产妇、儿童、残疾人以及高血压、糖尿病、肺结核、严重精神 障碍患者家庭。 特殊人群包括： 建卡贫困户、 计划生育特殊家庭、特困户、低保户家庭。 实现每个居民与家庭医生的责任签约关系， 形成家庭健康的良性互动。 （二） 以规范服务形式为重点。 在服务人群相对固定的基础上，按需提供服务。主要通过预约服务、主动服务和上门服务的 － 1 － 形式，规范家庭医生签约的服务内容和流程。 （三） 以相互信任支持为基础。 做好家庭医生的服务资质认定， 提高服务水平，保护居民隐私， 逐步树立家庭医生责任感和居民的信任感。 （四）以信息管理平台为支撑。 以居民健康档案为基础，结 合区域信息系统， 全面掌握签约对象的健康综合信息， 实施动态更新管理，通过有效数据的即时更新，实现协调、反馈、预警、 预约等功能，为开展高效的健康管理提供信息支撑。三、工作目标 通过家庭医生签约式服务模式的推广， 根本转变社区卫生服 务工作模式，形成家庭医生与签约家庭长期、稳定、连续、可及 的契约服务关系。 通过与网格内家庭签约的形式， 为家庭成员提供连续、 综合的健康管理和转诊服务。 为居民制定健康管理服务计划， 实施个性化健康干预和指导， 接受签约居民的电话健康咨询等。 XX年以辖区内重点人群数 30%为签约服务基数， 今后逐年增加。 四、工作内容 （一）家庭医生签约式服务的定义。 家庭医生签约式服务是以全科医生（乡村医生） 为主体、健康天使团队为依托，社区为范围、家庭为单位、 全面健康管理为 － 2 － 目标，通过签约服务形式，为家庭成员提供安全、有效、连续、可及的基本卫生服务。 （二）签约家庭医生的条件。 1、签约医生一般应为在职全科医生，并在群众中享有较高威信； 2、掌握大多数常见病、慢性病、多发病的诊疗技术； 3、具备健康管理的基本知识； 4、具有良好的协作精神、沟通能力和团队意识。 （三）服务主体。 以符合条件的家庭医生、 护士、公共卫生医师作为签约家庭医生， 以基本团队和专业团队成员组成若干个 “家庭医生服务团队”作为服务主体，乡镇卫生院作为技术支撑。 （四）服务对象。 家庭医生签约式服务面向辖区居民， 签约居民的家庭成员可同等享受签约服务的优惠政策。 （五）签约方式。 以辖区内家庭为签约单位， 以签约家庭一位成员的书面签约 为依据，代表全家签约；一户家庭只能签约一个家庭医生， 签约后可以无条件退约或改签； 原则上签约一年一次， 到期无异议视作自动续约； － 3 － （六）服务内容。 家庭医生以健康档案为基础，以提供公共卫生服务为重点， 兼顾适宜进门入户的基本医疗服务，主要内容包括： 1、开展社区卫生调查。摸清居民健康的基本情况和影响健 康的主要因素等。 2、做好居民健康管理。与居民签定服务协议，建立个人健康档案和家庭健康档案，实行动态管理的监测，对老人、 慢病患者等重点人群定期随访，每年开展一次家庭健康评 估。 3、规范管理慢性病人群。做好高血压、糖尿病等社区主要 慢性疾病患者的筛查， 并按慢性病管理规范的要求， 制定治疗管理方案，定期进行访视， 提供规范服药指导和健康生活行为指导。 4、提供上门服务。开设家庭病床，负责家庭病床的管理和诊疗、护理服务； 为残疾患者和精神病患者提供家庭康复指导和 健康咨询服务； 在工作时间内根据诊疗规范提供出诊服务， 对确 实行动不便人员根据需求代购药品。 5、协助做好传染病管理。对辖区内传染病患者进行管理， 指导居民进行必要的消毒隔离。 6、做好孕产妇保健工作。根据服务规范要求，为孕产妇提 供保健指导和产后访视， 为妇女提供保健咨询指导； 做好儿童计 － 4 － 划免疫管理；为育龄妇女提供计划生育技术咨询及指导。 7、开展健康教育。采取讲课、互动、健康咨询、发放健康 教育资料等方式，开展防病知识宣传、营养养生指导， 不断提高居民健康素养。 8、帮助居民选择适宜的就医路径，预约上级医院诊疗服务 和转诊服务。 五、保障措施 （一） 加强组织领导。 家庭医生签约式服务工作是落实基 本医疗卫生服务任务的重要手段也是提升基本卫