华泰财险百万医疗案件索赔申请书 兼 资料调阅同意书（填写模板）.doc

华泰财险百万医疗案件索赔申请书 兼 资料调阅同意书 申请事项 ?住院医疗费用 ?门诊肾透析费 ?器官移植后的门诊抗排异治疗费 ?门诊恶性肿瘤治疗费 ?门诊手术医疗费用 ?住院前后门急诊医疗费用 ?其他门诊 *保单号码 *被保险人姓名 *被保险人证件号码 *工作单位及岗位 *被保险人家庭住址 （请填写到具体街道） *被保险人工作单位地址 （请填写到具体街道） *索赔人与被保险人关系 ?本人 ?父子 ?母子 ?其他（请列明）： 索赔人姓名 *银行帐号（被保险人） *开户银行（含支行名称） *联系电话及E-MAIL 是否需要开具分割单 ? 是 ? 否 事故详细信息：A、通用信息描述 首次就诊日期 年 月 日 首次诊断结果 本次就诊日期 年 月 日 出院日期（如已治愈） 年 月 日 就诊医院 就诊科室 医疗/预计医疗费用 社保已报销金额 是否有其他商业保险 ? 是 ? 否 其他已报销金额 B、如属于疾病就诊，请描述： 所患疾病 ?恶性肿瘤 ?非恶性肿瘤 C、如属于意外事故就诊，请描述： 意外事故发生时间 年 月 日 意外事故发生地点 请详细描述意外事故发生经过及受伤情况 □已报警 □未报警 其他信息（如涉及，请详细描述）： 保险金受益人及其合法监护人声明及授权书： 1、本人已经详细阅读了本案所涉及的保险单、保险条款、《索赔须知》等各种相关文件，对其中的内容完全了解，包括在订立保险合同时就已经向投保人明确说明的保险合同中关于保险人责任免除的条款。 2、本人确认本索赔申请书所列内容均为属实，且信息无保留或隐瞒，同时本人将依据相关法律和保险合同的约定准备和提供有关的证明和资料。如本人提供不实之情况或证明资料，将承担有关法律、法规及保险合同规定的不利后果。 3、本人提供的情况或者证明和资料如是不完整的，在接到保险人的通知后会按要求尽快补充提供，若因此引起理赔耽搁由本人自行承担后果。 4、本人同意委托华泰财产保险有限公司及其授权代表就本次事故进行调查、取证、复印病历资料等相关事宜，同意任何单位或个人向华泰财产保险有限公司及其授权代提供与此次理赔申请有关的资料。 5、本人授权任何知悉或拥有本人/被保险人之健康状况及病历或任何治疗或咨询记录、意外事故细节及曾为或将为本人/被保险人之诊治之医生，医院，诊所，公安部门，保险公司或任何机构、组织或人士，向贵公司或其代理人透露有关资料，不得撤回，即使本人/被保险人死亡或丧失民事行为能力，此授权书仍然具有法律效力，而本人/被保险人之继承人及转让人也会受本授权书约束。本授权之复印件与原件同属有效。 6、本人授权华泰保险，除法律另有规定外，将本人提供给华泰保险的信息、享受华泰保险服务产生的信息（包括本保单签署之前提供和产生的信息）以及华泰保险根据本条约定查询、收集的信息，用于华泰保险及其因服务必须委托的合作伙伴为本人提供服务、推荐产品、开展市场调查与信息数据分析。 7、本人授权华泰保险，除法律另有规定外，基于为本人提供更优质服务和产品的目的，向华泰保险因服务必要开展合作的伙伴提供、查询、收集本人的信息。 8、为确保本人信息的安全，华泰保险及其合作伙伴对上述信息负有保密义务，并采取各种措施保证信息安全。 9、本条所称“华泰保险”是指华泰保险集团股份有限公司及其直接或间接控股的公司，以及华泰保险集团股份有限公司直接或间接作为其单一最大股东的公司。 被保险人（监护人）签名： 经办人签名： 经办人联系电话： 交接单证日期： 年 月 日 华泰财险百万医疗案件索赔申请书 兼 资料调阅同意书（填写模板） 申请事项 √住院医疗费用 ?门诊肾透析费 ?器官移植后的门诊抗排异治疗费 ?门诊恶性肿瘤治疗费 ?门诊手术医疗费用 ?住院前后门急诊医疗费用 ?其他门诊 *保单号码 HK07244225170000*** *被保险人姓名 张** *被保险人证件号码 110***19**0000**** *工作单位及岗位 ***公司，行政文员 *被保险人家庭住址 北京市丰台区**大街**小区**楼**门**号 （请填写到具体街道） *被保险人工作单位地址 北京市*区金**厦B座19层