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血浆置换治疗儿童溶血尿毒综合征专家共识解读(完整版) 溶血尿毒综合征(hemolytic uremic syndrome , HUS)是一类以微血 管性溶血性贫血、血小板减少和急性肾衰竭三联征为主要表现的临床综合 征，按病因可分为典型HUS和非典型HUSO典型HUS又称腹泻相关性 HUS ,主要是志贺毒素大肠杆菌引起的HUS(STEC - HUS);非典型 HUS(atypical hemolytic uremic syndrome , aHUS)是｝旨补体旁路调节 蛋白的异常。补体调控蛋白包扌舌H因子、I因子、B因子、C3、膜輔蛋白 (membrane cofactor protein , MCP)及血栓调节蛋白 (thrombomodulin, THBD)等。分为先天性及获得性。随着近几年对HUS 发病的认识，对于病因的治疗大大改善了患儿的预后。 目前国际上陆续发布了 HUS治疗的指南和共识［1,2,3］,我国于2021 年发布了中国儿童非典型HUS的诊治专家共识［4］,但目前国际上对于血 浆置换(plasma exchange , PE)治疗典型及非典型HUS尚存在一定争议， 为规范我国儿科医师对HUS的PE治疗，本课题组查阅了文献，结合我国 HUS治疗的现状，单就PE治疗儿童HUS制定了共识。现就共识解读如 下。 1关于典型HUS的PE的解读 典型HUS常有腹痛、呕吐及腹泻(脓血便)病史，与大肠杆菌。157型 产生的志贺毒素有关。近些年也发现除57型大肠杆菌感染外,其他病 原也可分泌志贺毒素产生HUS表现［5］。志贺毒素可引起血管内皮细胞分 泌过度的VW因子，促进血小板的凝集及黏附。体内及体外实验证实志贺 毒素也可诱导补体旁路途径过度活化［司。 PE可降低升高的VW因子及志贺毒素，抑制补体旁路的过度激活，理 论上具有可行性。但目前的研究显示,STEC - HUS患者血中未检测到游 离的志贺毒素,也无足够证据表明PE治疗可使STEC - HUS患者获益。 在2021年德国爆发的STEC - HUS中，PE被用来治疗251例患者，但 未观察到明显的获益［7］。在2021年及以前的美国血浆置换治疗学会 (American Society for Apheresis , ASFA)颁布的指南［8,9］上,PE 治疗 STEC - HUS的推荐等级均为IV级。但近年有硏究显示，PE对典型HUS 的严重神经系统症状改善具有积极作用［10J1］o在2021年ASFA颁布的 新版指南进行了调整，将伴有严重神经系统症状的STEC - HUS推荐等级 列为HI级［12］。但若不伴有严重神经系统症状的STEC - HUS ,仍不推荐 应用。 2关于aHUS的PE的解读 主要是指由补体旁路途径调节蛋白的异常导致的aHUS ,如H因子、I 因子、MCP等基因缺陷或自身抗体的产生，约60%的患者可以检测出补 体调节蛋白基因的缺陷［13,14］。血浆治疗包括PE和血浆输注(plasma infusion , PI)。PE可以有效地清除抗体及功能异常的补体调节因子，同 时补充缺乏的正常补体调节蛋白。但需要指出的是，不同的补体调节蛋白 异常因其分布、作用机制存在差异，对PE治疗反应不同，应该区分对待。 H因子是aHUS的重要调控因子，CFH基因突变在先天性aHUS占比 最高，为20% ~ 30%［15］。而获得性aHUS被认为与抗H因子抗体相关, 抗H因子抗体可见于CFH1/3蛋曰基因异常［16,17］。欧美国家aHUS患 者6%-10%抗H因子抗体阳性而亚洲aHUS患者这一比例高达40%~ 60%［18,19,20］。PE对抗H因子抗体阳性的患儿疗效显著，诱导缓解率高 达70%以上［20,21,22,23］，在2021年至2021年ASFA的指南中,抗H 因子抗体相关的aHUS均为I类推荐。治疗方案参考欧洲儿科协会2021 年颁布的指南，对于血浆治疗的持续时间，存在一定争议，有观点认为， 在血浆治疗后完全缓解，并且肾功能正常的情况下，无并发症及血浆不耐 受的患者，可继续进行血浆维持治疗［3］。有英国学者观察了一个CFH基 因突变的家系，发现每2周1次的维持性PI对于该家系患者能够起到预 防复发的作用，他们认为H因子的半衰期为6 d ,故诱导缓解后可尝试将 PI过渡到每2周1次，但由于CFH基因突变的多样性，该治疗手段可能 并不适合所有CFH基因突变患者［24］。也无证据表明aHUS患丿曲须接 受终生治疗，部分患者在停止血浆治疗后达到长期缓解［25］。 除CFH基因突变外，补体调控蛋白基因还包括CFI、CFB、THBD、 MCP等，由于发病率低,尚缺乏大样本PE治疗的临床研究［26,27,28］。 有小样本文献报道,血浆治疗CFI基因突变相关的aHUS