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校外培训机构员工健康登记表
一、个人信息
姓名: 本人手机号码:
监护人手机号码: 身份证号:
机构名称: 居住住址:
二、流行病学史
返回学校前14天,您是否有以下情况(打√表示)
1.到过XX省有新冠本地病例持续传播的地区?
是? 否?
2.曾接触过来自XX省有本地病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状患者?
是? 否?
3.周围人群中(含居住小区)1人或以上出现发热、干咳等症状或接触过新冠患者?是? 否?
如是,请说明填写详细地址:
三、返回学校前14天家人/同住人员健康状况
家人/同住人员有出现发热、干咳等症状者有?无?
如有,请描述患者姓名、与申报人关系及诊治情况
四、行程信息
1.离校信息
离校时间:________ 假期到过何地________ 现暂居地:______
2.返乡信息
返校时间:________ 是否直达:是?否?
经停(到过)何地:________ (如直达不用填写)
抵校时间:________ 抵校交通方式及信息:__________
申报人签名:
年 月 日
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