2020秋季校外培训机构员工健康登记表.docx

校外培训机构员工健康登记表 一、个人信息 姓名： 本人手机号码： 监护人手机号码： 身份证号： 机构名称： 居住住址： 二、流行病学史 返回学校前14天，您是否有以下情况（打√表示） 1.到过XX省有新冠病例的地区？ 是? 否? 2.曾接触过来自XX省有本地病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状患者？ 是? 否? 3.周围人群中（含居住小区）1人或以上出现发热、干咳等症状或接触过新冠患者？是? 否? 如是，请说明填写详细地址： 三、返回学校前14天家人/同住人员健康状况 家人/同住人员有出现发热、干咳等症状者？ 有? 无? 如有，请描述患者姓名、与申报人关系及诊治情况 四、行程信息 1.离本信息 离本时间：________ 假期到过何地________ 现暂居地：______ 2.返本信息 返本时间：________ 是否直达本县：是?否? 经停（到过）何地：________ （如直达本县不用填写） 抵本时间：________ 抵本交通方式及信息：__________ 申报人签名： 年 月 日