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PAGE 19 - 忻州市基本医疗保险 定点医疗机构评估申请书 申请单位： 申请时间： 年 月 日 PAGE 19 - 填 写 说 明 一、该表提供电子版，要求填写内容真实完整。 二、第二页最后一栏“医疗保险经办机构评估意见”由负责评估的医疗保险经办机构填写。 三、医疗机构向医疗保险经办机构申请评估时，需提交以下材料（复印件须申请单位法人签字并加盖公章）： 1、基本医疗保险定点医疗机构评估申请书一式两份，经办机构和申请单位各一份； 2.《医疗机构执业许可证》副本扫描件及复印件、营利性医疗机构提供《营业执照》副本扫描件及复印件； 3.医护人员资格证书、执业证书扫描件及复印件；《大型医疗仪器设备许可证》扫描件及复印件； 4.内部管理各项主要规章制度和从业人员参加社会保险的有关证明； 5.上年度医疗机构基本情况书面材料（包含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率等医疗机构运营情况，人员编制、定编床位数和实际开设床位数、各类专业技术人才配置情况、专科技术特色等基本情况）； 6.房屋产权证明或房屋租赁协议扫描件及复印件（公立医院除外）； 7.忻州市医保定点医疗机构服务诚信承诺书。 单位名称 机构代码 所有制形式 机构类别 医院等级 法人代表 联系电话 分管领导 联系电话 医疗保险管理部门负责人 联系电话 单位地址 邮政编码 是否实行《住院患者费用清单》制 执业许可证号 人员构成情况 项 目 总人数 高 级 职 称 中 级 职 称 初 级 职 称 医 生 护 士 药剂人员 医技人员 其他人员 合 计 科室设置及病床数 科 室 床位数 科 室 床位数 科 室 床位数 科 室 床位数 申请内容 我单位愿意承担忻州市基本医疗保险定点医疗机构服务。 （申请单位印章） 法人签字： 年 月 日 医疗保险经办机构评估意见 （印 章） 年 月 日 大型医用设备清单 序号 品 目 数 量（台） 设备 合格证 应用 许可证 1 X线－正电子发射计算机断层扫描仪（PET-CT，包括正电子发射型断层仪即PET） 2 伽玛射线立体定位治疗系统（γ刀） 3 医用电子回旋加速治疗系统（MM50） 4 质子治疗系统 5 X线电子计算机断层扫描装置（CT） 6 医用磁共振成像设备（MRI） 7 800毫安以上数字减影血管造影X线机（DSA） 8 单光子发射型电子计算机断层扫描仪（SPECT） 9 医用电子直线加速器（LA） 10 其它未列入管理品目、区域内首次配置的单价在500万元以上的医用设备（请在下栏填写）： (1) (2) (3) (4) (5) 医护人员基本情况登记表 序号 姓 名 性 别 年龄 职 称 执业医师 注册护士 执业范围 参加社会保险情况 备 注