急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南.pdf

急性肺损伤/ 急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南 Guidelines for the diagnosis and treatment of acute lung injury / acute respiratory distress syndrome 中华医学会重症医学分会 前言 急性肺损伤(ALI)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一种常见危重症，病死率极高，严 重威胁重症患者的生命并影响其生存质量。尽管我国重症医学已有了长足发展，但对 ALI/ARDS 的认识和治疗状况尚不容乐观。中华医学会重症医学分会以循证医学证据为基 础，采用国际通用的方法，经广泛征求意见和建议，反复认真讨论，达成关于成人 ALI/ARDS 诊断和治疗方面的共识，以期对成人ALI/ARDS 诊断和治疗进行规范。中华医 学会重症医学分会以后还将根据循证医学证据的发展及新的共识对ALI/ARDS 诊断和治 疗指南进行更新。 [1] 指南中的推荐意见依据2001 年国际感染论坛(ISF)提出的 Delphi分级标准(表 1) 。 将指南中涉及的文献按照研究方法和结果分成5 个层次，推荐意见的推荐级别分为A E 级，其中 A 级为最高。但需要说明的是推荐等级并不代表特别建议，而只是文献的支持 程度。 表 1 推荐级别与研究文献的分级 推荐级别 A 至少有 2 项 I 级研究结果支持 B 仅有 1 项 I 级研究结果支持 C 仅有 II 级研究结果支持 D 至少有 1 项 III 级研究结果支持 E 仅有 IV 级或V 级研究结果支持 研究文献的分级 I 大样本、随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低 II 小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和/ 或假阴性错误的风险较高 III 非随机，同期对照研究 IV 非随机，历史对照研究和专家意见 V 系列病例报道，非对照研究和专家意见 一、ALI/ARDS 的概念与流行病学 ALI/ARDS 是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管 内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功 能不全或衰竭。以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调为病理生理特 征，临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学上表现为非均一性的渗出性 1 / 21 病变 [2] 。 流行病学调查显示ALI/ARDS 是临床常见危重症。根据1994 年欧美联席会议提出 [1] 的ALI/ARDS诊断标准 ，ALI 发病率为每年18/10 万，ARDS 为每年 13～23/10 万。2005 年的研究显示，ALI/ARDS 发病率分别在每年79/10 万和 59/10 万[3] 。提示ALI/ARDS 发 病率显著增高，明显增加了社会和经济负担，这甚至可与胸部肿瘤、AIDS、哮喘或心肌 [4] 梗死等相提并论 。 多种危险因素可诱发ALI/ARDS，主要包括①直接肺损伤因素：严重肺部感染，胃 内容物吸入，肺挫伤，吸入有毒气体，淹溺、氧中毒等；②间接肺损伤因素：严重感染， [2] 严重的非胸部创伤，急性重症胰腺炎，大量输血，体外循环，弥漫性血管内凝血等。 病因不同，ARDS患病率也明显不同。严重感染时ALI/ARDS患病率可高达25%～ 50%[5]，大量输血可达40%，多发性创伤达到11%～25%，而严重误吸时，ARDS患病率 [6,7] 也可达9%～26% 。同时存在两个或三个