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手术知情同意书模版
手术知情同意书
尊敬的患者：
您好！
根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。
一般项目
患者姓名________ 性别_________ 年龄___________
科 室 ________ 病房_________ 病案号_________
医师告知
【术前诊断】
_______________________________________________________________________________。
【拟手术指征及禁忌症】
_______________________________________________________________________________。
【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍）
根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________。
【建议拟行手术名称】
【手术目的】
【手术部位】
【拟行手术日期】___________________________________________________________ 。
【拒绝手术可能发生的后果】 。
【患者自身存在高危因素】_______________________________________________________
_______________________________________________________________________________。
【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材_______________________________________
_________________________________________________________________________________□自费 □部分自费 □超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）
【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】
□1、
□2、
□3、
□4、
□5、
□6、
□7、
□8、
□9、
□10、
其他：_________________________________________________________________________。
我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致
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