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样板一： 南 方 医 科 大 学 南 方 医 院 处 方 笺 ID 号：×××××× 1996 年 1 月 10 日 √ 2、省部级以上干部 3、司局级干部 4、处以下干部 5、外宾 身 份：1、一般人员 姓 名：刘 × × 年 龄： 50 性 别：男 科 别：心 内 RP. 复方降压素片 36 片 用法： 1 片 3/日 口服 多 酶 片 72 片 用法： 2 片 3/日 口服 维生素 C 片 100mg×36 片 用法： 100mg 3/日 口服 主任医师： 主治医师： 医 师：李 ×× 药价：￥ 仟 佰 拾 元 角 分 收费员： 配方员： 复核员： 执行科室 样板二： 南 方 医 科 大 学 南 方 医 院 处 方 笺 ID 号：×××××× 1996 年 1 月 10 日 身 份：1、一般人员 2、省部级以上干部 3、司局级干部 √ 5、外宾 4、处以下干部 姓 名：陈 × × 年 龄： 50 性 别：男 科 别：心 内 RP. Tab. prednisone 5mg×36 D. S 25mg q.d po Tap. Vit. B1 10mg×36 D. S. 10mg tid po 主任医师： 主治医师：黄×× 医 师： 药价：￥ 仟 佰 拾 元 角 分 收费员： 配方员： 复核员： 执行科室 样板三： 南 方 医 科 大 学 南 方 医 院 处 方 笺 ID 号：×××××× 1996 年 1 月 10 日 身 份：1、一般人员 2、省部级以上干部 3、司局级干部 √ 5、外宾 4、处以下干部 姓 名：陈 × × 年 龄： 50 性 别：男 科 别：心 内 RP. 25%葡萄糖注射剂 50ml×1 支 维生素 C 注射剂 500mg×1 支 用法：混合静脉注射 即 主任医师： 主治医师：黄×× 医 师： 药价：￥ 仟 佰 拾 元 角 分 收费员： 配方员： 复核员： 执行科室 样板四： 南 方 医 科 大 学 南 方 医 院 处 方 笺 ID 号：×××××× √ 1996 年 1 月 10 日 身 份：1、一般人员 2、省部级以上干部 4、处以下干部 5、外宾 3、司局级干部 姓 名：王 × × 年 龄： 50 性 别：男 科 别：中医内科 RP. 炒党参 12 云茯苓 12 白术 9.0 炙甘草 6.0 砂仁 6.0（后下）姜半夏 12 陈 皮 6.0 制香附 9.0 淮山 12 淡吴萸 6.0 6 剂 用法：每日 1 剂 水煎服 主任医师： 陈×× 主治医师： 医 师： 药价：￥ 仟 佰 拾 元 角 分 收费员： 配方员： 复核员： 执行科室 样板五： 南 方 医 科 大 学 南 方 医 院 处 方 笺 ID 号：×××××× 1996 年 1 月 10 日 √ 2、省部级以上干部 3、司局级干部 4、处以下干部 5、外宾 身 份：1、一般人员 姓 名：黄 × × 年 龄： 50 性 别：男 科 别：眼 科 RP. 0.5%新霉素眼液 10ml×1 支 用法：滴双眼适量 4/日 复方疱疹净眼膏 2.0×1 支 用法：涂右眼适量 1/日睡前 主任医师： 主治医师： 医 师：吴×× 药价：￥ 仟 佰 拾 元 角 分 收费员： 配方员： 复核员： 执行科室 南方医院医疗质量管理科修定 2005 年 9 月