“3·16”较大中毒和窒息死亡事故.pdf

四川省金路树脂有限公司“3·16”较大 中毒和窒息死亡事故 2016 年3 月16 日8 时40 分，四川省金路树脂有限公司(以下简称 # 金路公司) 7 聚合实验装置1 聚合釜在清釜检修作业时发生一起氯乙烯 中毒事故，造成3 人死亡、2 人受伤，事故直接经济损失240 万元。 一、事故发生单位及装置基本情况 金路公司系四川金路集团股份有限公司下属企业，由四川省树脂厂 改制而成。公司位于德阳市罗江县，现占地面积近 90 万平方米，拥有 总资产16 亿元，在职员工1400 余人。经营范围：合成树脂及塑料、无 机盐、烃类及其卤化物、硝化物、无水硫酸钠、氧化物及其衍生物、甜 味剂的制造及销售自产产品。液氯、氢氧化钠 （固体、液体）、氢氧化 钾、盐酸、次氯酸钠生产、销售，硫酸批发，危险货物运输、普通货运。 金路公司树脂分厂实验室位于厂区南侧。按金路公司《安全标准化 手册》（2014 版本）的公司安全管理网络图中对安全监管职责划分，公 司所属实验室由公司副总工程师直接负责。2014 年底，实验室的7 m3 聚 合实验装置建成后，因实验室原有机构和人员配置（只有研发室无运行 班组）不能满足7 m3 聚合实验装置运行的生产管理需要，金路公司便将 实验室的安全监管职责划分给公司所属的树脂分厂，实验室增设4 个运 行班组。研发室主要负责新树脂配方研究，拥有技术员6 名；运行班组 主要负责7 m3 聚合实验装置安全运行和维护保养（四班三倒制），拥有 作业人员12 名。在2016 年3 月初，公司副总工程师以生产管理需要和 加强7 m3 聚合实验装置运行班组生产安全管理为由，将7 m3 聚合实验 装置运行班组的负责人替换为研发室技术员甲，暂代运行班组负责人至 事故发生。 金路公司树脂分厂多年以来一直使用外来务工人员以钟点工形式 进行清釜检修作业。2014 年底，金路公司实验室7 m3 聚合实验装置建 成后，公司将7 m3 聚合实验装置的检维修工作划给树脂分厂负责。事发 时，树脂分厂安排的3 名外来务工人员对7 m3 聚合实验装置进行清釜作 业共计2 次。此3 人先后以装卸工的形式挂靠到罗江县志益装卸队（以 下简称装卸队），在金路公司树脂分厂 1-5 号包装场地从事装卸工作， 树脂分厂有清釜需要时便通知此3 人来清釜。清釜作业前所需办理的作 业证及作业监护是由釜所在工段安排人员负责。该装卸队于 2001 年成 立，承包金路公司产品（树脂、片碱）装卸工作。 二、事故发生经过 2016 年3 月16 日7 时50 分，运行班巡检员按班组负责人要求通知 # 树脂分厂分析室对1 釜取样分析。 # 8 时30 分，分析员对1 釜内的空间进行了取样和分析，分析结果为 不含有氯乙烯单体、氧含量18.37%，判定合格。班组负责人将结果告知 装卸队3 名清釜人员。 8 时35 分，3 名清釜人员换好防护服进入釜内进行清釜作业，其中 1 人站在釜内第一层，2 人进入釜底进行清釜工作。作业5 分钟后，釜底 冲入氯乙烯单体的物料，并被釜底作业人员察觉，釜内第一层作业人员 准备拉两人出釜，但自己有中毒症状，勉强将头伸出釜口呼叫救人。此 时在二层平台的实验室工段运行班巡检员听到呼救将上层 1 人拉出后， 便通过软梯下到釜内救人，救人过程中也中毒导致身体不适，在无法完 成救援工作的情况下返回釜口，被赶来的另一运行班作业人员及运行班 负责人迅速拉出。运行班负责人让作业人员拿来2 个普通棉纱口罩，并 将口罩打湿戴好未系安全绳首先进入釜内救人，当下到釜内一半的位置 便晕倒，作业人员找工具想将负责人救出，但未成功，致使其掉入釜内。 研发室负责人和运行班原负责人等随后赶到现场，在得知有人中毒还在 釜内后，运行班原负责人立刻下到一层平台确定釜下部放料软管未断开 连接 （事故装置示意图见图1），立即找工具在他人的协助下将放料软 管拆掉；研发室负责人电话报告了树脂分厂厂长和公司副总工程师。 8 时56 分左右，120 急救人员到达现场等待救援。接到事故报告后， 公司相关负责人、分厂应急救援队立即赶到现场施救，由于釜口空间较 小，救援人员背空气呼吸器无法进入。公司副总工程师赶到后，戴空呼 面具，将空呼气瓶悬在头上才勉强进入釜内陆续将运行班负