典型案例十：湖北省襄阳市保康县红岩湾化工厂“10·3”中毒事故.pdf

典型案例十、湖北省襄阳市保康县红岩湾化工厂“10·3”中毒事故 一、事故调查分析 （一）事故概要 1、事故简介 2013 年 10 月3 日下午2 点10 分左右，湖北尧治河化工股份有限公司红岩 湾化工厂黄磷车间净化工段发生硫化氢中毒事故，造成3 人死亡、5 人受伤，直 接经济损失238 万元。 2 、原因分析 （1）直接原因 ①黄磷尾气净化科学试验中，因循环槽内硫化氢、磷化氢脱除剂硫酸铜基本 耗尽，使尾气中的硫化氢（H S ）气体溶于清水被带入循环槽，逸出并滞留于槽 2 内。清理作业人员陈国才进入槽内作业时，因搅动淤泥使滞留的硫化氢（H S ） 2 气体四向扩散，被作业人员吸入，造成急性中毒。 ②施救人员在未穿戴合适的个体防护用品条件下，入槽施救，致相继中毒酿 成事故。 （2 ）间接原因 ①磷工程中心在进行黄磷尾气净化科学试验时，没有意识到当硫酸铜浓度不 足、净化不彻底时，硫化氢气体滞留在循环槽底部的泥浆中，因此，在清理作业 的操作规程和技术指导时未作出明确要求，导致作业人员在清理作业时未采取有 效的个体防护措施。 ②磷工程中心在科学试验时，未充分考虑实验室小试与中试时工艺环境和工 艺条件的差别，没有对中试中硫酸铜溶液浓度这一关键数据的分析化验频率及时 间作出具体规定，导致净化系统中脱除剂硫酸铜的浓度无法得到有效保证，从而 影响黄磷尾气净化效果，导致尾气中硫化氢大量残留，逸出并滞留在循环槽底部 泥浆中。 （二）基本情况 1、事故有关单位情况 ①磷工程中心。2013 年4 月7 日，厦门大学和湖北尧治河签订全面合作协 议，开展校企合作，建立产学研合作模式。协议中明确，双方共同组建磷工程中 心，以科研项目为核心，在关键技术、关键环节、关键领域进行重点攻关，按照 国家大力发展“循环经济、低碳经济”和“转方式、调结构”的要求进行磷矿资源综 合利用及深度开发，形成科研成果后，向国家申报科技项目，并在行业内推广， 待条件成熟时积极争取建立省级或国家级磷工程技术中心。磷工程中心分别在厦 门大学和湖北尧治河设立小试研发和中试产业示范平台，由湖北尧治河提供科研 费用、中试和试验基地；厦门大学负责提供小试科技成果和中试技术指导。2013 年6 月21 日，磷工程中心正式成立，实行主任负责制。设主任1 名，负责中心 的全面工作；副主任3 名，主要负责工作协调、资金筹措及人员组织等工作；主 任助理1 名，协助主任处理业务及有关事务。由厦门大学教授、磷科学与工程技 术研究中心主任尹某任主任，负责中心全面工作，重点抓好研发项目的确定、技 术方案的制定、技术专利推广转化及重大政策项目申报工作，负责指导中心试验 基地（尧治河红岩湾化工厂）的技术改造和设备调试工作。由湖北尧治河化工股 份有限公司董事长许某、总经理孙某、厦门大学工程师高某任副主任，厦门大学 在读博士赖某为主任助理。中心下设办公室，邓某、任某、杨某责双方工作的联 系沟通等具体工作。中心成立技术委员会，由中国科学院院士、厦门大学教授、 药学系主任赵某任主任，负责技术委员会的全面工作，审查中心研发项目的实施 方案，重点抓好高层次项目评审、鉴定的相关工作，负责重大项目的政策争取和 实施推进工作；尹某、湖北尧治河集团总工程师马某、湖北尧治河化工股份有限 公司总工程师徐某、湖北尧治河化工股份有限公司红岩湾化工厂厂长孙某为委员。 技术委员会对项目的可行性进行研究，决定技术路线和工艺方法。目前，磷工程 中心正在进行的科学试验项目包括黄磷尾气净化、烟道气净化（PM2.5 ）、次磷酸 钠技改（阻燃系列产品）和窑法磷酸等四个项目。 ②湖北尧治河化工股份有限公司。湖北尧治河化工股份有限公司成立于 2007 年9 月，注册于襄阳市工商行政管理局，注册资本金1.8 亿元，法定代表人 许某，是一家以磷矿开采、水电开发、生态旅游和磷化工深加工为主的企业。公 司现有总资产3.5 亿元，员工518 人，其中技术人员187 人。2008 年1 月依法取 得湖北省安全生产监督管理局颁发的《危险化学品安全生产许可证》，证书编号 （鄂）WH 安许证字〔2008 〕11 号；2011 年进行了延期许可，证书编号（鄂） WH 安许证字【0711