典型事故十四：湖北黄冈浠水蓝天联合气体有限公司“10•13”窒息事故.pdf

典型事故十四 湖北黄冈浠水蓝天联合气体有限公司“10•13”窒息事故 2015 年10 月13 日下午，位于湖北省浠水县经济开发区的湖北浠水蓝天联 合气体有限公司先后发生2 起事故，死亡3 人。其中一起为窒息事故，死亡2 人，直接经济损失约160 万元；一起为意外溺水事故，死亡1 人。 一、事故单位基本情况 湖北浠水蓝天联合气体有限公司位于浠水经济开发区，是一家民营企业。 2010 年7 月16 日经县工商局登记注册， 2013 年4 月24 日取得安全生产许可 证，有效期至2016 年4 月23 日。公司主要业务是生产、储存、销售、运输多 功能气体。公司主要产品有99.999%高纯液氧、99.999%高纯液氮、99.999%高 纯液氩、食品添加剂氮气、医用液氧、工业液氧等。公司有一套氧4500 立方/ 小时、氮3900 立方/小时、氩160 立方/小时、高纯氧100 立方/小时的全液态 空分设备，采取深度冷冻法生产，正常生产时，排放氮气9500 立方/小时，其 中2500 立方通过空冷塔顶部进行排放，7000 立方通过消音器排放，排放模式 为连续排放4 小时后，间断30 分钟继续排放。排放的氮气成分中氮气含量为 95%，氧气含量5%。 该公司氮气排放原设计为直接经消音器对空排放，离排放口约15 米处有一 个液氧储罐，其底部有深约4 米，直径约13 米的圆形基础槽，槽内由于自然降 雨流入的积水及地下渗水，形成了一个水深约为2.1 米的水坑。2011 年12 月 11 日，该公司进行试生产，由于生产过程中设备产生的噪声过大，周边居民为 此多次到县委、县政府上访，要求解决噪声的问题。为此，2012 年6 月该公司 当时项目建设负责人，在未向公司主要负责人报告，且未履行安全生产相关规 定的情况下，自行设计消音系统改造，在氮气排放口前挖了一条暗沟，将氮气 排放管道与液氧储罐基础槽对接，氮气通过暗沟排放至液氧储罐基础槽，消除 一定压力后重新回放到消音器排空，以此达到吸声及消音效果。项目改造完工 后，企业用水泥板密封了液氧储罐基础槽入口，设置了安全警示标志，但未设 置警戒线，也未按规定进行安全风险评估和申请安全设施设计审查。 2015 年10 月19 日，建设负责人因原消音改造工程无图纸、无资料，于是 找到荆州市沙隆达设计院，称原设计图纸丢失，请求该院重新出具图纸资料， 沙隆达设计院未到现场核实情况，指派该院工作人员制作消音改造工程图纸和 设计说明，标明图纸制作日期为2012 年6 月。 二、事故简要经过 10 月13 日上午，湖北浠水蓝天气体联合有限公司安排两项工作，均由该公司 设备部长负责。一项是地面钻孔，用以加固储罐前面的防撞栏。公司临时聘请 民工甲前来进行地面钻孔作业；另一项是液氧充装间主体工程完工后的清扫保 洁。液氧充装间施工承包人安排民工乙负责清扫。当日上午，民工乙负责的液 氧充装间清扫保洁工作接近尾声，民工甲负责的钻孔作业也正常进行，降温及 防止作业产生火花所需用水由设备部长下属用水壶从生产办公楼一楼厕所提到 作业现场。中午12 点，民工甲、乙离开厂区。当天下午1 点左右，2 人重新进 厂作业，设备部长则到办公室处理其他事情，未到施工作业现场。下午2 点半 左右，设备部长发现两名施工人员不在作业区域，于是安排其下属在办公室做 表格记录，自己前去寻找。下午4 点左右，公司员工在厂区内巡查时发现液氧 储罐基础槽入口处的水泥盖板被抬开，随即上前察看，发现民工甲、乙二人倒 在液氧储罐基础槽入口处。于是他大声呼喊，并电话通知厂长、安全科长，3 人根据公司培训及应急救援演练情况，将民工甲、乙从水坑中救出并立即做心 肺复苏按压和人工呼吸，同时拨打 120 急救电话。在公司员工对民工乙做人工 呼吸时发现乙口中有一股酒味。抢救一直持续了十几分钟，直到医院救护车到 达，医护人员确认2 人已死亡。此时，他们发现设备部长不在现场，于是电话 联系，但电话打不通。厂长等人迅速找来手电筒和一根五六米长的竹篙，在液 氧储罐基础槽水坑内不断搜寻，发现设备部长在水坑靠里面的位置，救援人员 将其救出后，经医生抢救确认其死亡。 液氧储罐底部地坑 事发时现场无目击者，无监控录像，调查专班通过调查取证和法医鉴定情 况分析：10 月13 日下午，因钻孔作业需要用水，民工甲带来抽水泵，准备到 储罐基础槽水坑内取水。由于水泥板厚重，民工甲邀约民工乙帮