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文 安 浙 华 医 院
手术知情同意书
姓名 : 科别: 病床: 住院号:
简要病情及术前诊断:
主因肛门处有肿物 10 天,大便后有血 5 天。10 天前感觉肛门处不适,发现有一直径约 3cm
大小肿物,五天前大便时发现有鲜血,近两天来加重,入院前未做检查及治疗,随来我院就
诊。
手术指征:肛门处有一直径约 3cm 大小肿物,无压痛。
拟施手术名称:混合痔切除术。
手术方式:椎管内麻醉下行混合痔切除术。
术前准备及防范措施:
医学是一门科学,还有许多未被认识的领域,另外,患者的个体差异很大,疾病的变化
也各不相同,相同的诊疗手段有可能出现不同的结果。因此,任何手术都具有较高的诊疗风
险,有些风险是医务人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的医疗意外,有些事能够预
见但无法完全避免和防范的并发症。我作为主导医师保证,将以良好的医德医术为患者手术,
严格遵守医疗操作规范,密切观察病情,及时处理、抢救,力争将风险降到最低限度,如术
中情况有变化及时与家属取得联系。
手术中可能出现的意外和风险包括但不限于:
● 术中心跳呼吸骤停,导致死亡或无法挽回的脑死亡●难以控制的大出血●不可避免
的邻近器官、血管、神经损伤 ●病情变化导致手术过程中断或更改手术方案 ●除
上述情况外,本次手术还可能发生下列情况:
书中根据相应情况行相应术式,术中发现病情系肿瘤更改手术方案可能,因病情需要需分期
手术可能。
手术后可能出现的意外和并发症包括但不限于:
● 术后出血、局部或全身感染、切口裂开、脏器功能衰竭(包括 DIC)、水电解质平
衡紊乱●术后气道阻塞,呼吸、心跳骤停●诱发原有或潜在疾病恶化●术后病理报
告和术中快速病理检查结果不符●再次手术●除上述情况外,本次手术还可能导致
下列并发症:
术后切口感染、出血,水肿、疼痛,肛门狭窄,肛门失禁,肛周创面迁延不愈,尿潴留需留
置导尿可能,肛门畸形,术后痔疮复发,病检恶性再次扩大手术治疗等可能。
上述风险,我们会尽职尽力予以防范,及时处置相关紧急情况,积极进行相关治疗,
希望你们在接受治疗后能配合我们完成相关工作。
主刀医师: 日期:
上述情况医师已讲明,我们已理解,经慎重考虑,同意手术治疗,签字为证。
患方签字: 日期:
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