医保患者身份确认表.doc

西平县医保住院患者身份确认表 （西平博雅医院【 2016】 号） 患者姓名 医保卡号 住院号 床位号 身份证号 参保类型 入院诊断 入院时间 患者本人电话： 联系方式 患者家属电话： 其他注明 身份信息 经审核 , 患者 的人、证、卡、册真实一致，符合医保政策规定，同意其作为医保患者住院并享受医保 待遇。 确认结论 主管医师（签名）： 科室主任（签名）： 年 月 日 年 月 日 院医保办 审核意见 （盖章） 年 月 日 备注 本表一式两份，各定点医院医保办审核后盖章，医保办保存一份，科室一份存放到病历中，县医保中心定期检查或抽查。不进行确认按服务协议约定处理。