神经外科科室管理及工作制度.docxVIP

外科医疗质量管理与持续改进方案 一、目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质 量与患者安全，杜绝医疗事故的发生，促进科室医疗技术水平、管理 水平不断发展。 二、目标 （一）医疗质量安全目标 逐步推行全程医疗质量管理， 建立任务明确、职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，使我科的医疗质量管理工作达到法制 化、标准化、科学化，努力提高工作质量及效率，降低医疗费用，保证患者安全，实现医疗质量持续改进。 （二）监测目标 法定传染病报告率 100％。 重大医疗过失行为和医疗事故报告率 100％。 完成政府指令性任务比例 100％。 入出院诊断符合率≥ 95％。 手术前后诊断符合率≥ 90％。 临床主要诊断、病理诊断符合率≥ 50％。 CT 检查阳性率≥ 60％。 MRI 检查阳性率≥ 70％。 大型 X 光机检查阳性率≥ 50％。 急危重症抢救成功率≥ 80％。 1 治愈好转率≥ 90％。 院内急会诊到位时间≤ 10 分钟。 急救物品完好率 100％。 病历合格率≥ 90％。 处方合格率≥ 95％。 16 开展成分输血比例≥ 85％。 输血适应症合格率≥ 90％。 平均住院日≤ 18 天。 病床使用率 70-80%。 病床周转次数≥ 17 次／年。 药品收入占医疗总收入比例≤ 45％。 呼吸机使用人次 /ICU 住院总人次 <60%。 医院感染率≤ 10%。 医院感染漏报率≤ 20%。 25 危重患者护理合格率≥ 90%。 临床医师“三基”考核合格率 100%。 住院病历 3 日回收率 100%。三、措施 （一）建立外科医疗质量管理制度 为保护患者利益、 提高医疗质量、减少医疗差错，我科特制定以下医疗质量管理措施 ： 1． 严格依法从医，杜绝无证行医。 2 2． 从医院全局出发，积极配合院里工作，与其他科室相互配合。 3． 设立医疗质量监督组，科主任负责组织科室质量监督活动。 4． 科室坚持患者第一、医疗质量第一的宗旨。 5． 严格掌握有创性检查及治疗适应证，作好术前准备及术后工作， 严格遵守患者及家属知情同意制度。 6． 加强病例书写质量的监控。病历书写及时、准确，严格按照《医疗事故处理条例》及《中华人民共和国执业医师法》要求书写。 7． 加强疑难、危重病人的管理与治疗。 8． 落实、强化三级医师查房制度。 9． 加强用药合理性与安全性的管理。 10．加强护理质量的管理。 11．加强医院感染的管理。 12．加强医疗风险的管理，加强医患沟通制度的执行。 13．加强危机管理， 强调对突发意外事件防范措施及处理的优先原则 与次序，提升应急、应变能力；制定《重大突发事件应急预案》 。 14．加强服务意识，提高患者的满意度。 （二）建立外科医疗质量持续改进制度 1、质量管理 3 科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进； 每月召开 1 次科室质量与安全讲评会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录； 科室对医护人员进行心肺复苏等技能的教育及培训，考核复苏后基本生命支持的技能，有计划，有记录。主治医师与护师以上人员心肺复苏技能应达到较高级水平； 制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规划，做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。 全员参与质量管 理与持续改进的全过程。 2、医疗规范 有危重症患者常见多发病“临床诊疗指南”及“医疗护理操作常规”，能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规”指导临床工作。制定患者收入、 转出外科的标准、原则及流程，确保患者得到连贯的、标准和规范的医疗服务； 有合理使用抗生素的规范，有合理使用抗生素的督查记录及处理措施； 有合理使用血液与血液制品的规范，有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施； 4 有基本和必需的抢救设备与设施目录，其配置符合三级医院数量要求，保持抢救设备完好备齐，有专人管理，每日交接班。有抢救设备使用记录和操作规程及保养纪录， 医护人员能够熟练操作设备。有设备不足时的紧急调用方案； 有科室专业特色的“医院感染控制制度”，专人管理，有应急预案。 3、医疗安全 医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度” ，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论； 有“疑难危重症患者诊疗方案确认流程”，患者诊疗方案的制定由主治医师以上人员确定； 对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性； 建立“危重患者管理制度”，科室应加强对危重患者的管理及观察，