护理不良事件与护理缺陷.pdf

。 护理不良事件与护理缺陷 内容介绍 定义 处理方法 分类 护理不良 事件 与护理缺 关系 报告系统 一、定义 1、护理不良事件：美国—— 护理不良事件是由于护理导致的伤害， 其延长了病人的住院时间， 导致了残疾， 或者两者皆有。 国内—— 护理不良事件是指与护理相关的损伤。在诊疗护理过程中任何可能影响病人 的诊疗结果、增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件。 2、护理缺陷：护理缺陷是指治疗、护理服务者在提供服务的活动中，由于医疗 体制、管理体系、服务质量和技术操作方面存在的欠缺、不完善因素，而导致医 疗损害及误解的事实。 二、分类 1、护理不良事件：不可预防不良事件和可预防不良事件 不可预防的不良事件 1）不可预防的不良事件是指正确的护理行为造成的不可预防的损伤。 2 ）可预防的不良事件是指护理过程中由于未能防范的差错或设备故障造成的损 伤。如：不可预防的不良事件——难免性压疮 2、护理缺陷：护理事故 护理差错 护理纠纷 护理缺点 1）护理事故：护理事故是指在护理过程中，由于护理人员的过失，直接造成患 者死亡、残废、组织器官损害导致功能障碍。 2) 护理差错：护理差错是指在护理过程中，因责任心不强、工作粗疏、不严格执 行规章制度或违反操作规程的原因， 给患者造成精神及肉体上的痛苦， 但未造成 严重后果。 - 可编辑修改 - 。 3 ）护理缺点：护理缺点是凡发生差错尚未对患者引起不良后果，或尚未实施即 被发现并被纠正。 三、关系 相同点：护理不良事件 护理缺陷均导致患者损伤的事件 1、护理不良事件 国内—— 护理不良事件是指与护理相关的损伤。在诊疗护理过程中任何可能影响病人 的诊疗结果、增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件。 2、护理缺陷 护理缺陷是指治疗、 护理服务者在提供服务的活动中， 由于医疗体制、管理体系、 服务质量和技术操作方面存在的欠缺、 不完善因素， 而导致医疗损害及误解的事 实。 不同点： （一）主体不同 护理不良事件的主体是患者，护理缺陷主体是护士 不同点： （二）英文翻译不同 护理不良事件 nursing adverse events 护理缺陷 nursing defects 不同点： （三）涵盖内容不同 护理不良事件：可预防和不可预防 护理缺陷：事故 差错 纠纷 缺点 四、报告系统 1、以系统主体和适用范围分类 内部报告系统——以个人为报告单位 外部报告系统——以医院护理主管部门为报告单位 2、根据报告事件种类分类 自愿报告系统：强制报告系统的补充，多由行业协会或学术团体主办 强制报告系统：严重的、可以预防的护理差错和可以确定的不良事件， 3、由政 府卫生主管部门主办倡导自愿报告 保证——病人安全 减少——护理不良事件和护理缺陷 分享——相关信息 建立健全——自愿报告机制 五、处理方法 护理不良事件与护理缺陷处理方法： 根本原因分析法 个人认识观和系统认识观 六西格玛管理 小 结 - 可编