医疗器械经营许可延续申请表1.doc

医疗器械经营许可延续申请表 企业名称 许可证编号 发证日期 统一社会 信用代码 有效期限 法定代表人 企业负责人 经营方式 □批发 □零售 □批零兼营 经营模式 □销售医疗器械 □为其他生产经营企业提供贮存、配送服务 住 所 经营场所 库房地址 经营范围 联系人 姓名 身份证号 联系电话 传真 电子邮件 延续 经营条件是否有变化: 本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。 法定代表人（签字） （企业盖章） 年 月 日 填表说明：本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。 个 人 简 历 姓名 曾用名 性别 民族 籍贯 出生 年月 身份证 号 码 最高 学历 技 术 职 称 政治面貌 联系 电话 固定: 移动: 毕业学校 所学专业 个人 住址 邮政 编码 人 工 作 简 历 起 止 时 间 （　年　月～　年　月） 工作单位及任职情况 证明人 注：“个人住址”是个人现在居住的地址。“个人工作简历”是从开始工作或从学校走上社会填起。 药品医疗器械经营企业质量管理授权书 授权???(姓名)为???????? （企业名称)质量管理受权人。 受权人根据企业法定代表人授权，行使以下质量管理权项: 一、组织建立和完善本企业经营质量管理体系，对该体系进行监控，确保其有效运行。 二、定期对本企业经营质量管理体系进行监督检查，检查结果直接上报所在地市场监管部门。 三、对本企业购进、储存、销售、运输过程中涉及的可能影响产品质量等问题行使决定权。 四、对企业的购销资质证明文件(包括许可证、法人委托书、身份证明、检验报告、批签发等)、产品标签说明书、合同、票据(包括随货同行)、汇款单位、产品来源及真伪等进行审查和甄别。确认合格的，出具确认合格报告书。凡没有经过确认的产品，不得采购和销售。 五、受权人在行使职权时，企业其他人员必须予以配合和服从。 六、授权人应加强对受权人的监督。受权人在行使取权期间发生的质量责任何题，除追究受权人的责任外，授权人应承担连带责任。 七、本授权书于???? 年?? 月?? 日起生效。 受权人(签名):??????? 授权人(法定代表人签名):?? ?? ?? 年??? 月???? 日 说明:1、产品质量管理受权人必须熟悉药品、医疗器械监督管理法律法规，不得有销售假劣药品等不良记录。 2、此授权书需报企业所在地市场监管部门和许可证发证单位备案。? 质量管理人员在职在岗承诺书 （医疗器械经营企业） 市场监督管理局： 本人受聘担任 企业医疗器械质量管理人员，为规范自身执业行为，向你局郑重承诺以下内容： 一、本人承诺所提供的身份证明、学历证明、职称证明、健康证明、劳动合同、个人简历和离职证明等资料均是真实合法有效的。 二、在企业营业时间内，保证在职、在岗、无挂职兼职行为。 三、因特殊情况不能在岗履职，拟辞职或不再续约时，自愿提前30日以上书面告知所在企业，并由该企业负责人签署相关意见后向你局报告。 四、本人自觉遵守医疗器械监管相关的法律、法规、规章和制度，按规定履行好自己的岗位职责。按时参加市场监管局组织的各项培训，组织、参加企业内部的业务培训，健全并连续做好企业医疗器械质量管理档案。 五、如因本人不在职在岗，不履行职责，玩忽职守，导致企业违法违规经营的，本人愿意承担相应的法律责任。 质量管理人员签名： 企业负责人签字盖章 ： 年 月 日 年 月 日 说明： 此承诺书一式两份，一份企业留存备查，一份报市场监部门备案。 企业人员名册 序号 姓名 性别 岗位 学历 专业 职称 备 注 企业应在医疗器械质量人员的“备注”栏中填写其身份证编号和接受培训情况。 设施设备一览表 序号 设施设备名称 规格型号 生产厂家 数量 备注 行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明 Statement of Guarantee on the Authenticity of the Information Submitted 申请事项 Topics to be applied 申请人 applicant 企业名称(或姓名): Name: 身份证号: ID number: 如属于企业申请划“/”。 In the case of