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老年人居家养老服务调查问卷
老年人居家养老服务调查问卷
问卷编号： 访问时间：
问卷编号： 访问时间：
受访者姓名： 受访者电话：
受访者姓名： 受访者电话：
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尊敬的老年朋友：
尊敬的老年朋友：
您好，非常感谢您能够参与我们的此次问卷调查。我们是居家养老工作服务中心的工作人员，正在
您好，非常感谢您能够参与我们的此次问卷调查。我们是居家养老工作服务中心的工作人员，正在
进行一项关老年人居家养老服务的调研工作，为了更好的了解社区老年人目前生活状况和养老服务
进行一项关老年人居家养老服务的调研工作，为了更好的了解社区老年人目前生活状况和养老服务
需求有关情况，便于今后能够为社区老人提供更加满意舒适的养老环境和为老服务，我们特邀请您
需求有关情况，便于今后能够为社区老人提供更加满意舒适的养老环境和为老服务，我们特邀请您
参与我们的本次问卷填写活动，本项调查完全采用无记名方式填答，仅作统计学意义上的数据分析，
参与我们的本次问卷填写活动，本项调查完全采用无记名方式填答，仅作统计学意义上的数据分析，
希望能够得到您的配合。
希望能够得到您的配合。
请在您所选择的答案项打勾。再次感谢您的帮助 !
请在您所选择的答案项打勾。再次感谢您的帮助 !
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一、对老年人居家养老服务的认识
一、对老年人居家养老服务的认识
1. 您是否知道本社区有居家养老服务的提供？
1. 您是否知道本社区有居家养老服务的提供？
①是 ②否
①是 ②否
2. 您是否了解使用居家养老服务的相关政策？（包括准入条件，服务内容和收费等方面）
2. 您是否了解使用居家养老服务的相关政策？（包括准入条件，服务内容和收费等方面）
①是 ②否
①是 ②否
3. 您是否考虑过申请居家养老服务？
3. 您是否考虑过申请居家养老服务？
①是，结果________
①是，结果________
②否，原因________
②否，原因________
③其他
③其他
4. a)您目前了解的居家养老服务有哪些？
4. a)您目前了解的居家养老服务有哪些？
b) 目前您是否需要这些服务？
b) 目前您是否需要这些服务？
c)如果服务要收费，您是否愿意继续使用？
c)如果服务要收费，您是否愿意继续使用？
d)您愿意花多少钱使用？
d)您愿意花多少钱使用？
a）知道哪些服务 b）是否需要 c）收费愿意使用 d）愿意花多少钱
a）知道哪些服务 b）是否需要 c）收费愿意使用 d）愿意花多少钱
知道 不知道 需要 不需要 愿意 不愿意 使用
知道 不知道 需要 不需要 愿意 不愿意 使用
①家务 （洗衣做饭、
①家务 （洗衣做饭、
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