胆总管一期缝合范本.ppt

* 缺点:1、人员组织，外科医生和内镜医生同步配合手术；2、体位为仰卧位，十二指肠乳头位置调整困难，增加了胆总管插管难度；3、全身麻醉的气管插管影响十二指肠镜操作；4、手术时间长 优势： 1、一次手术，一次麻醉； 2、成功率高； 3、并发症发生率低； 4、住院时间短。 同步双镜联合 * 最新. 16 杨兴武 Xingwu yang@163.com · 16 杨兴武 Xingwu yang@163.com 腹腔镜胆总管探查一期缝合 * * 全球范围内胆石症中胆总管结石病发生率大约为10-33%，随年龄增长而有不同。 目前胆囊结石在我国的发病率高达10％，并且呈上升趋势，临床上有15％-18％的患者合并有胆总管结石。 处理原则：胆总管结石一旦发现或出现症状，应尽可能取出结石 胆总管结石流行病学资料 * 胆总管结石的治疗 * 胆总管结石治疗发展史 胆总管切开探查术 Courvioser T型管引流 Kehr 纤维胆道镜 Shoret LCBDE Stoker 1889 1908 1965 1991 * 腹腔镜胆总管探查、T管引流术----主流术式 自从Stoker et al 成功完成首例腹腔镜胆囊切除、胆总管探查手术之后 肝外胆道结石的治疗已由开腹手术转向微创与内镜模式 1.Stoker ME, Leveillee RJ, McCann JC, Jr., Maini BS. Laparoscopic common bile duct exploration. J Laparoendosc Surg 1991;1:287-93.  * LCBDE局限性 粘连性肠梗阻 身体痛苦 和心理压力 T管脱落 T管压迫致 管壁缺血、坏死、胆汁漏 胆道感染 留置T管 T管 降低“微创”的优越性 * 腹腔镜胆总管探查一期缝合 能否不留T管 * 腹腔镜胆总管探查一期缝合是否可行？临床疗效如何？ PubMed、Medline、EMBASE、OVID、CBM、CNKI、维普等数据库。检索209篇，筛选12篇（6篇国外、6篇国内核心），共计1204例，均为一期缝合或留置T管。 Meta分析 * P<0.01,Z=4.50 说明存在明显差异，一期缝合不但不会延长手术时间，反而更省时 一期缝合与留置T管手术时间对比 * 一期缝合与留置T管术后住院时间对比 P<0.01，Z=7.31 说明存在明显差异，一期缝合术后住院时间更短，回复更快 * 一期缝合与留置T管术后近期并发症发生率对比 P<0.01,Z=2.75 说明存在差异，一期缝合更安全，降低了胆漏、胆道出血、狭窄等 * 一期缝合与留置T管术后远期并发症发生率对比 P=0.11,Z=1.61 说明无明显差异，未有统计学意义 * Meta分析结果、结论 两种术式在手术时间、术后住院时间、手术近期并发症发生率存在明显差异；而在远期并发症发生率无差异。 在严格掌握适应症前提下一期缝合安全可行。一期缝合不但可以缩短手术时间、术后住院时间，还可降低术后近期并发症、避免T管所带来并发症。 * 手术方式 腹腔镜胆总管切开取石、一期缝合术 * 主要手术方式 胆道内置管引流腹腔镜胆总管切开一期缝合术 胆管内放置可自行脱落的J型支架管一期缝合术 双镜联合治疗 腹腔镜胆总管切开取石、一期缝合术 * 我院行腹腔镜胆总管探查一期缝合的探索 * PS：未行胆囊切除的胆总管结石 是否需要对所有CBDS患者都常规进行胆囊切除呢？ 学术共识是：有胆囊结石是胆总管结石再发的独立危险因素 英国胆总管结石治疗指南推荐：对所有CBDS患者，没有禁忌征的情况下，常规行胆囊切除 Risk factors for recurrent bile duct stones after endoscopic papillotomy. Gut 2003;52:116-21 * 一、单纯的胆囊切除、胆总管切开取石、一期缝合术（48例） 方法： 全麻，四孔法 切口选择 ：经胆囊管 vs 经胆总管 经胆囊管：胆囊结石+胆总管结石尺寸较小，胆总管直径较小 经胆总管：单独胆总管结石，结石较大，总管扩张，合并肝 内胆管结石，胆囊管狭窄或曲折。 胆道镜探查取石 5-0可吸收线，连续全层缝合 切除胆囊 * 腹腔镜 胆道镜 * 结果：手术时间、引流时间、术后并发症 无统计学意义 肠道恢复时间、术后住院时间、住院费用 具有明显差异 手术均顺利完成 * 术式优点：一次手术，住院时间、住院费用较少 术式缺点：手术适应症要求严格、范围窄；需要较高的操作