动土安全作业许可证.docVIP

xxx公司（厂） 动土安全作业证 NO 作业基本信息 作业单位 作业地点 项目名称 申请人 计划作业时间： 年 月 日 时 分 ～ 年 月 日 时 分 作业内容 动土范围、内容、方式（包括深度、面积，并附简图）： 作业单位技术负责人： 年 月 日 时 分 安 全 措 施 □作业人员作业前已进行了安全教育 □地下电缆已确认并已做好保护措施 道路施工作业已报：□消防部门、□安全监督部门、□调度中心 □已按作业方案图划线和立桩 □特种作业人员有相应资质 □临时用电已办理相关票证 □危险场所动土安排专人监护 □地下供排水、消防、工艺管线已确认并已做好保护措施 □易燃易爆场所应办理动火证 人员出入口和撤离安全措施已落实：□梯子， □修坡道 □地下通讯、局域网络电（光）缆已确认并已做好保护措施 口备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪 □作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置 □已进行放坡处理和固壁支撑 □作业人员佩戴安全帽等防护器具 □动土范围（包括深度、面积、并附简图）无障碍物:已在总图上做标记 现场夜间有充足照明：□36V、24V、12V防水型灯 □36V、24V、12V防爆型 □动土地点有电线、管道等地下设施，应向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，禁止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具 我确认安全措施已落实到位，作业期间我将负责作业人员遵守规定的安全要求。 作业单位负责人： 年 月 日 时 分 责任转移 作业地段负责人意见： 作业地段负责人： 年 月 日 时 分 必要时，有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全、工程等部门会签意见： 总图负责人意见并签名： 年 月 日 时 分 审批意见： 技术部门负责人： 年 月 日 时 分 总工（或生产副总）： 年 月 日 时 分 完工验收 地面已回填，相关设施已恢复，施工结束。 验收人： 年 月 日 时 分 本证一式两份，第一联审批部门保存，第二联施工单位保存。