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2023连续性肾脏替代治疗的抗凝管理指南（全文）

连续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy,CRRT）

是一项持续的血液净化技术，血液经过体外循环时可导致血小板活化并激

活内源性、外源性凝血途径导致体外循环凝血发生，不仅导致CRRT治疗

中断、治疗效率下降、血细胞消耗，而且导致血管通路并发症增加、医疗

费用增加及医源性感染的风险增加。因此，安全有效的抗凝策略在CRRT

过程中显得尤为关键。故而，中华医学会肾脏病学分会成立了CRRT抗凝

管理指南工作组。指南工作组通过对此领域文献的系统全面检索、数据分

析及专业讨论，从CRRT抗凝评估与监测、局部枸橼酸抗凝CRRT、系统

性抗凝CRRT及无抗凝剂CRRT4个方面构建了CRRT的抗凝管理指南。

该指南基于CRRT抗凝的循证医学证据及临床经验，有利于规范CRRT抗

凝技术，减少CRRT患者的抗凝相关并发症，延长体外循环寿命。

CRRT抗凝推荐要点

1.患者需要CRRT之前，推荐应先全面评估患者抗凝带来的可能获益及风

险，再决定抗凝剂的使用种类及方法，并根据患者的病情变化动态调整抗

凝方案（ⅠA）。

2.对于没有合并活动性出血及凝血功能障碍，且未接受系统性抗凝药物治

疗的患者，推荐在CRRT时使用抗凝药物（ⅠB）。

CRRT抗凝的目的是防止体外循环中的滤器或管路发生凝血，减少患者血

容量丢失，使CRRT顺利进行。但是CRRT抗凝可能带来的益处必须与出

血风险和经济问题（如工作量和成本）进行权衡。凝血功能受损（如血小

板减少、凝血酶原时间延长等）的患者由于潜在疾病（如肝衰竭等）的影

响，可能无法从CRRT抗凝中获益。有研究显示，进行无抗凝剂模式的CRRT

患者大多数为凝血功能障碍或出血高风险的患者，滤器寿命平均为12～

48h。对于大多数伴有基础疾病（如人工心脏瓣膜、急性冠状动脉综合征

等）的急性肾损伤（AKI）患者需要全身抗凝，这些患者大多数不需要额

外的CRRT抗凝治疗，但应个体化进行评估。

3.进行CRRT时，只要患者无使用枸橼酸禁忌，推荐使用局部枸橼酸抗凝，

而不是肝素（ⅠA）。

4.进行CRRT时，如果患者存在使用枸橼酸禁忌且无出血风险，建议使用

普通肝素或者低分子肝素抗凝，而不是其他药物（ⅡC）。

此推荐符合2012年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南关于CRRT

治疗AKI的抗凝推荐。多项纳入随机对照试验（RCT）的系统评价指出，

局部枸橼酸抗凝的体外循环寿命优于其他抗凝模式，而且出血风险更小。

在枸橼酸代谢稳定性方面，高钠血症、低钙血症、代谢性碱中毒等并发症

可得到迅速控制且不引发严重后果。近期一项大样本多中心RCT发现，对

于合并AKI的重症患者，局部枸橼酸抗凝的抗凝效果明显优于普通肝素（体

外循环寿命47h比26h，P＜0.01），并能显著减少出血（5.1%比16.9%）

及感染（4.9%比20.3%）并发症。

普通肝素是目前最为常用的抗凝剂，目前尚没有较好的RCT证据支持普通

肝素和低分子肝素在CRRT中应用的推荐，有小样本的前瞻性RCT比较了

肝素与低分子肝素在CRRT中的抗凝作用，两者在出血并发症方面并无差

异，其中一项研究发现采用依诺肝素钠较普通肝素能延长CRRT体外循环

的寿命（30.6h比21.7h，P=0.017）。

5.对于合并出血风险且未接受抗凝药物治疗的患者，进行CRRT时，只要

患者无使用枸橼酸禁忌，建议使用局部枸橼酸抗凝，而不是无抗凝剂模式

（ⅡB）。

6.对于合并出血风险且未接受抗凝药物治疗的患者，进行CRRT时，建议

不使用局部肝素化的方式抗凝（ⅠA）。

此推荐符合2012年KDIGO指南关于CRRT治疗AKI的抗凝推荐。近期

存在活动性出血、近期创伤或手术（特别是颅脑外伤或神经外科手术）、

视网膜出血、高血压失控等的患者，被认为是出血高危人群。在上述患者

中，系统性抗凝（例如肝素或低分子肝素）的好处可能不会超过出血的风

险，他们应该（至少在初期）不进行系统性抗凝治疗，可使用局部枸橼酸

抗凝的CRRT。一项小样本的RCT显示，在高危出血的AKI患者中，与无

抗凝剂模式相比，局部枸橼酸抗凝是安全有效的，可以延长滤器寿命并减

少血