ICU评估量表参考版.docx

一、 Braden Scale 压疮评分表 评 分 1 分 2 分 3 分 4 分 评分 因 素 1. 知觉感受 完全受限 非常受限 轻微受限 无受限 对于压力相 关的 1 ） 当接受到疼痛刺激时，个案无法做 1 ） 当接受到疼痛刺激时， 只能以呻 1 ） 对言语指令有反应，但总是无法 对言语指令有反应，对不 不适做有意 义反 出呻吟、退缩或抓握的反应（也可 吟或躁动不安表示 在感受到不适时，表达其不适或 适与疼痛刺激的知觉能力 应的能力 能是由于使用镇定药物或意 识 改 2 ） 全身有 1/2 以上的体表无法知觉 须由他人协助翻身 正常 变） 到不适或疼痛刺激 2 ） 一至两个肢体无法知觉到不适或 2 ） 绝大部分体表无法知觉到疼痛刺激 疼痛刺激 2. 潮湿 持续潮湿 潮湿 有时潮湿 很少潮湿 皮肤暴露在 潮湿 皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移动个 皮肤时常是潮湿的，每班至少更换床 大约每天须更换床单两次 皮肤通常是干燥的，依照 环境中的程度 案时，个案的皮肤都是潮湿的 单一次 常规更换床单即可 3. 活动度 限制卧床 可以坐椅子 偶尔行走 时常行走 身体活动的程度 活动范围限制在床上 无行走能力或行走能力严重受限，无 每个班的大多数时间是在床上或椅上， 每天至少走出病室两次， 法承受自己的体重，或须协助才能坐 但在白天偶尔可在协助下， 或不需要协 醒着时至少每两小时会在 进椅子或轮椅 助自行走动 房内走动 4. 可动性 完全无法移动 非常受限 轻微受限 未受限 改变及控制 体位 无法凭自己的能力，对身体或肢体位置做 偶尔能轻微的调整身体或肢体位置， 时常能凭自己的能力小幅度的自由调 能凭自己的能力时常改变 的能力 调整，即使是轻微的调整 无法凭自己的能力做经常或大幅度的 整身体或肢体位置 体位及做大幅度的体位调 调整 整 5. 营养 非常差 可能不足够 足够 非常好 通常的进食型态 1 ） 从未吃完送来的正餐，很少吃超过 1 ） 很少吃完送来的正餐，一般而 1 ） 能吃超过大部分送来正餐的 1/2 ， 每顿正餐都吃掉大半，从 送来食物的 1/3 ，水份摄取差，并未 言，只能吃完送来食物的 1/2 ， 偶尔不吃正餐，但若予营养补充 不拒绝用餐，在两餐间， 食用液态营养补充品，如太空饮食， 偶尔食用液态营养补充品， 每天 品，通常会食用，每天吃四份蛋 偶尔还吃点心，不需要营 每天吃两份或以下蛋白质（肉、豆、 吃三份蛋白质 （肉或豆、 奶制品） 白质（肉、或豆、奶制品） 养补充品，通常食用四份 奶制品等） 2 ） 所摄取的液态食物或管灌未达 2 ） 接受的管灌或 TPN 疗法， 可能符 或以上的蛋白质 （肉或豆、 2 ） 不论个案是否接受静脉输液补充， 理想需要量， 如每日管灌进食量 合个案大部分的需求，如每日管 奶制品） 持续以下任一情况五天以上：禁食 少于 1500 千卡 灌进食量大于于 1500 千卡 或进食清流质饮食。 6. 摩擦力和剪力 有问题 潜在的问题 无明显的问题 须中度到极大的协助，才能移动身体，且 不能有效移动，或只需些许协助，在 能凭自己的能力在床上或椅上移动。 在 无法将身体完全抬起，在床单上不滑动。 移动过程中， 皮肤可能在床单、椅子、 移动时，可将自己完全抬起，总是能在 卧床或坐轮椅上，时常会向下滑，须极大 约束带等设备上出现一些的滑动。大 床上或椅上维持良好的姿势。 的协助以时常调整姿势。 痉挛或躁动不安， 多数时候，能在床或椅子上维持相当 使个案皮表几乎持续受到摩擦 好的姿势，但偶尔会滑下来 二、 Richmond 躁动 - 镇静等级 (RASS)标准 三、 CAM-ICU 意识评估 四、疼痛评估量表 ( 一 ) 面部表情评分法（ FRS） 疼痛强度（视觉模拟评分法）： 0——— 1——— 2——— 3——— 4——— 5——— 6——— 7——— 8——— 9——— 10 0 无痛 1-3 4-6 中度疼痛（睡眠受影响）  7-10  轻度疼痛（睡眠不受影响） 重度疼痛（严重影响睡眠） 疼痛性质 □刀割痛 □酸胀痛 □闷胀痛 □撕扯痛 □压榨痛 □牵拉痛 □烧灼痛 □针刺痛 □电击痛 □切割痛 □暴裂痛 □绞痛 □其他 ________________________ 伴随症状 □恶心 □呕吐 □便秘 □腹泻 □瘙痒 □口干 □眩晕 □麻木 斜线阴影标 □抑郁 □焦虑 □抑郁 □发热 □其他 ________________________ 示疼痛部位 （二）非语言疼痛评估表（重症监护室患者疼痛评估表 COPT） 指标 面部表情 身体运动 四肢肌肉紧张度 4.a 人机同步（针对气管插管） 4.b 发声（针对无气管插管）  描述 分数 未观察到肌肉紧张 放松：0