事故、事件调查工作程序.docVIP

温州机场集团有限公司工作程序手册 第40章 事故、事件调查工作程序 章节号：40 修订号：01R4 日 期：201 40.事故、事件调查工作程序 依据 CCAR145、AC145-15、《维修管理手册》。 适用范围 温州机场机务维修工程公司 人员岗位资格 安全总监、SMS办公室成员、安全质量审核员、相关专业人员 需要的工具和器材 无 工作程序 管理要求 各生产运行部门均有责任在事故或事件发生后的第一时间报告SMS办公室，SMS办公室对事故或事件初步定性后，按《维修管理手册》15.3.4.3要求上报安全总监或直接启动调查程序。 对于及时主动报告有关事件情况并促使事件调查有突破性进展的当事人，应减免一定程度的责任。 参与调查的人员应是具备安全质量审核资格的人员，特殊情况下需要其他专业人员参与的，应保证其与被调查的事件无直接和间接责任关系。 事件调查人员有独立开展工作、不受任何干扰和阻碍的权利。 启动条件 发生航空器维修严重差错以上（含）事件时，应按照机场集团公司安全管理要求积极配合或协助局方、机场集团公司安全管理部门等进行调查取证工作；但本维修单位认为必要时，可对同一事件启动内部调查程序。 发生维修一般差错时，由安全总监责成SMS办公室成立事件调查小组，启动内部调查程序；如局方或机场集团公司安全管理部门有调查要求时，应积极配合其调查工作。 发生潜在的不符合规章、程序、标准的轻微不安全事件时，由SMS办公室按照内部事件调查程序进行事件调查。 事故、事件调查工作过程 事件调查可以参考维修差错决断工具（MEDA）进行，在信息、设备/工具、航空器设计/构型/零件、工作/任务、技术知识/技能、个人因素、环境/设施、组织因素、领导与监督、沟通等10个方面收集数据。 事件情况确认： 视情要求当事人提供事件情况的材料； 调查人员通过询问当事人和目击者、查阅记录、调阅录像、现场勘查、模拟试验等方式尽可能掌握事件的真实情况； 按需收集记录文本（可以是复印件）、实物证据、图像资料、勘察数据等； 所有与事件相关人员均有义务配合调查工作； 当事件调查过程中，因各种客观障碍而不能有效开展时，应当主动寻求解决方法并及时向上级领导报告。 事件原因分析： 通过对调查过程中获得信息进行分析，对照事件涉及的程序规定及维修资源的充分性，找出导致事件发生的各种原因，为事件性质、后果给出定性判断。 事件原因分析要以事实为基础，保持客观公正。原因分析和定性判断要与责任单位进行沟通和确认。 发现问题及建议： 根据事件发生的原因进行综合判断，找出存在的问题及责任部门。 问题提出要清晰、准确、适当，各类问题的提出要求有明确的程序、标准、规定等作为依据。 对应问题，与责任部门进行沟通，视情提出纠正/预防措施建议。 40.5.3.5调查报告： 正式的调查报告一般由调查小组或SMS办公室（质量部）人员编写，通常情况下，应在调查工作完成后3个工作日内或按要求的时限完成。 事件调查报告由安全总监批准后分发或上报。 需要上报局方或机场集团公司安全管理部门的调查报告，根据相应的报告表格或反馈要求提供报告内容。 40.5.3.6后续工作： 调查结束后，SMS办公室组织SMS小组人员对事件进行初步分析，判断是否存在危险源，视需填写《启动风险管理通知单》（样件见37-02）或《发现问题通知单》（样件见17-02），要求相关部门启动风险管理或预防和纠正措施工作程序。 风险管理、纠正和预防措施有关工作参照本手册第37和35章执行。 40.5.3.7调查报告的存档：调查报告由SMS办公室（质量部）妥善保存，保存时间至少为2 年。 工作标准 安全信息管理工作应满足CCAR145、AC145-15和《温州机场集团有限公司维修管理手册》的相关要求。 工作记录要求 填写《启动风险管理通知单》（样件见37-02）； 填写《发现问题通知单》（样件见17-02）； 填写《预防与纠正措施报告单》（样件见35-01）； 编写调查报告； 文本记录应设置统一规范的公司标识和“SMS’标识； 电子版的记录应有可靠的备份，如光盘、备份硬盘、服务器等； 工作记录应至少保存2年，重要资料按有关要求交机场集团公司档案管理部门保存或长期妥善保存。 使用的表格、标牌样件 无。