生活质量综合评定问卷（成人）GQOL-74.docVIP

生活质量综合评定问卷—74（成人用） （Generic Quality of Life Inventory-74,GQOL-74） 说明：为了了解您的生活质量，促进您的心身健康，特设计了该表。请根据最近一周来您的实际情况，逐项回答下列问题（按要求打“√”或填空）。此表不记名，不传外。谢谢！ 性别＿年龄＿（岁）学历＿职业＿婚姻＿（未婚、已婚、丧偶、离婚） 住址（ ）邮编（ ） 健康状态（健康、有病）（如有患病，请注明主要疾病名称（ ）） F1.人均住房面积（ ）平方米 F2.您的住房面积有附加设施吗？（请打√） 厨房（ ），厕所（ ），煤气（ ），供水好（ ） F3.您对目前的住房条件：（选一项） 非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ），不大满意（ ），很满意（ ） F4.生活便利性（逐条选择打√） 4.1上班（很方便、方便、不方便）； 4.2子女上学或上班（很方便、方便、不方便）； 4.3 购日常生活用品（很方便、方便、不方便）； 4.4上娱乐场所（很方便、方便、不方便）； 4.5求医（很方便、方便、不方便）； F5.您对目前的社区服务条件（如生活是否方便，医学服务条件等）； 非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ），不大满意（ ），很不满意（ ） F6.住房周围环境（逐条选择）： 6.1安全性：不安全（ ）；安全（ ）；很安全。 6.2绿化：几无树木（ ）；有些树木（ ）；树木成荫（ ）。 6.3卫生：很脏（ ）；尚可（ ）；清洁（ ）。 6.4噪音：噪音很大，难耐受（ ）；有噪音，能耐受（ ）；环境安静（ ）。 F7.您对目前的居住环境：（选一项） 非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ），不大满意（ ），很不满意（ ） F8.食物消费占收入比例约为（ ℅） F9.医药费用自费承担的部分占的比例为（ ℅） F10.您对目前的经济收入与社会福利（包括劳保等）：（选一项） 非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ），不大满意（ ），很不满意（ ） F11.近周来您的睡眠状态如何？（选一项） 从无失眠（ ），偶有失眠（ ），有时失眠（ ），经常失眠（ ）；每晚失眠（ ）。 F12.近周清晨醒来，您感到头脑清晰，心情轻松，睡得很好吗？（选一项）。 天天如此（ ）；多数时候如此（ ）；有时如此（ ）；很少如此（ ）；从无（ ）。 F13.近周来您的精力如何？（选一项） 总是精力充沛（ ），多数时候精力充沛（ ），精力一般（ ），常有疲劳感（ ）， 总是非常疲劳（ ）。 F14.您对近周来的睡眠状况：（选一项） 非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ），不大满意（ ），很不满意（ ） F15.您近周来的精力状况：（选一项） 很不满意（ ），不大满意（ ），过得去（ ），比较满意（ ），非常满意（ ） F16.近一周来您有下述躯体症状吗？（如头痛、头昏、躯体某部位疼痛、胃肠不适，消化不 良，呼吸困难，心慌，发冷发热，发麻，手脚沉重等）（选一项） 无（ ），偶有（ ），有时有（ ），经常有（ ），总是有（ ）。 F17.上述症状严重程度如何？（选一项） 无（ ），很轻（ ），较轻（ ），较重（ ），极重（ ）。 F18.近一周来您是否因为躯体疾病或躯体不适而服用某中药物（如去痛片，安定及其它各种 药物）？（选一项） 依赖于药物（ ），经常服药（ ），有时服药（ ），极少服药（ ），从未服药（ ）。 F19.您对目前的躯体健康状况：（选一项） 非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ）不大满意（ ），很不满意（ ） F20.与常人比较，近一周来您的进食状况是：（选一项） 安全正常（ ）；基本正常（ ）；食量减少或有些食物因病不能吃（ ）；食量减少较 多或多数食物不能吃（ ）；极少进食（ ）。 F21. .近一周来您的食欲如何：（选一项） 完全无食欲（ ），较差（ ）；尚可（ ）；较好（ ）；很好（ ）。 F22.您对近一周来的进食情况：（选一项） 很不满意（ ），不大满意（ ），过得去（ ），比较满意（ ），非常满意（ ）。 F23.近一周来您的性生活次数：（选一项） 几无（ ）；很少