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临床表现与实验室检查不一致处理方案 摘要：一例18岁女性患者，表现为渐进性加重的头痛，畏光，发热和呕吐。三周以前其从秘鲁回到英国。检查显示有脑膜炎的临床体征。入院时血液学检查出现轻度淋巴细胞减少，C反应蛋白和白细胞计数。胸部X线和头部CT未见异常。脑脊液（CSF）检查是正常的。脑脊液蛋白和葡萄糖均在正常范围内。头部MRI和脑血管造影正常。采用逆转录聚合酶链反应进行脑脊液分子检测发现肠道病毒RNA。 　　患者的临床综合征与其病毒学诊断相关，没有发现引起症状的其他病因。患者症状是自限性的，通过支持性治疗可改善症状。该例患者是一个很好的例证，用于说明中枢神经系统感染临床表现为脑膜炎，但脑脊液显微镜检查正常。 　　背景 　　我们展示了一例18岁女性患者，有异国旅游史，临床表现为脑膜炎特征。 然而，最初脑脊液（CSF）显微镜检查和生化显示正常。随后分子脑脊液检查检测到肠道病毒RNA。该患者显示了一个很好的病例，即现代分子诊断学如何改变我们对病毒性疾病的临床认识。该案例也强化了一个事实，即有近期异地旅游史的发热患者可能不是异地感染。 　　病例介绍 　　一例18岁的学生在3天内三次就诊于急诊室。 在过去4天内患者前额部疼痛逐渐加重，发展为不能忍受的疼痛，伴有发热和寒战。呕吐一次，伴有轻度的颈部疼痛和畏光。三周前从秘鲁回国，患者在那儿的孤儿院进行了志愿者的工作。 患者没有去过亚马逊。患者在出国之前进行过接种疫苗的更新，包括伤寒，A型肝炎和黄热病等，没有进行疟疾的预防。患者被飞虫咬过，但没有蜱虫或动物咬伤的病史，无生水饮用史。没有活跃性行为。 　　患者在国外一般状况良好，除了短暂的腹泻。患者的旅伴以及家人健康状况良好。既往无重大疾病史，没有规律服药和近期服药史，不吸烟喝酒，入院前未进行任何抗生素治疗。入院查体体温37.4℃，血压为105/70mmHg，脉搏100bmp，血氧饱和度100%。患者出现显著的畏光，中等程度的颈部强直， Kernig氏征阴性。患者无皮疹，全面体检没有显示其他疾病的征象。尽管患者主观感觉“发热”，但入院后患者体温不超过38度，然而患者的症状与发热性疾病一致。 　　检查结果： 　　血液学检查： 　　初始血常规：血红蛋白125g/ L，白细胞计数（WCC）3.53×109 / L（中性粒细胞 2.40×109 / L，淋巴细胞0.86×109/ L） ,血小板189×109/ L，C反应蛋白14 　　疟疾免疫试验阴性， 无疟原虫 　　HIV1和HIV2抗体阴性 　　脑脊液检查： 　　脑脊液外观澄清无色 　　脑脊液显微镜检查：WCC 2个/ mm3，红细胞 21个/ mm3，无微生物 　　脑脊液蛋白0.24g/ L，脑脊液葡萄糖3.2mmol/l 　　脑脊液铁蛋白6ng/ml（正常范围<16ng/ml）;脑脊液无色素沉着，无颅内出血的征象 　　脑脊液培养：无细菌生长 　　脑脊液病毒PCR检测：检测到肠道病毒RNA；无单纯疱疹病毒（HSV）和水痘带状疱疹病毒（VZV）DNA。检测结果与肠道病毒感染结果一致 　　微生物和病毒检测： 　　鼻咽呼吸道肠道病毒核酸检测阴性 检验地带网 　　登革热病毒IgM+ IgG抗体阴性; 登革热病毒PCR阴性 　　圣路易斯脑炎病毒IgG抗体（IF）阴性 　　黄热病病毒IgG抗体（IF）阴性 　　东部马脑炎病毒IgG抗体（IF）阴性 　　西方马脑炎病毒IgG抗体（IF）阴性 　　委内瑞拉马脑炎病毒IgG抗体（IF）阴性 　　西尼罗河病毒IgM和IgG抗体阴性 　　放射学检查： 　　胸片正常 　　入院第1天头颅CT：正常 　　入院第2天头MRI：正常 　　入院第2天脑静脉CT造影：没有脑静脉闭塞的证据 　　鉴别诊断 　　该例病例显示了诊断的一个困境，因为临床表现和最初的检查结果不一致。该例患者的临床表现强烈提示为脑膜炎，最可能是病毒或细菌性的，但最初CSF检查正常。故考虑中枢神经系统静脉血栓形成的可能，并进行了CT血管造影，是正常的。 入院第二天诊断明确，因进行了脑脊液RT-PCR检测显示肠道病毒RNA。 　　治疗 　　尽管该患者临床诊断为脑膜炎，但在进行腰穿之前没有给予经验性抗菌治疗。因为患者发病是无痛性的，且一般状况良好，腰穿没有太多的延迟。这种策略的优点是提高了微生物学诊断在细菌性脑膜炎中的比例。鉴于患者脑脊液检查结果正常，给予患者支持性的输液，止吐和止痛治疗。随后证实为肠道病毒感染， 进入标准肠道病房内治疗防止交叉感染。 　　观察和随访 　　患者在4天的住院期内血流动力学情况稳定，症状得以改善。在出院后一周的门诊随访中，患者情况良好。 　　讨论： 　　肠道病毒是病毒性脑膜炎最常见的原因， 占无菌性脑膜炎病因绝大多数。肠道病毒发病遵循季节性特点，发病高峰在夏末和秋季之间。儿童较成人相比，更容易感染