PDCA项目-降低非计划性拔管发生率持续改进.doc

. . 青岛西海岸新区中心医院 降低非计划性拔管发生率持续改进（PDCA） 非计划性拔管(Unplanned Extubation，UEX)又称意外拔管(Accidental Extubation, AE)，指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。其实质是指医护人员非计划范畴内的拔管，通常包含以下情况：未经医护人员同意患者自行拔除的导管；各种原因导致的非计划性拔管；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前的拔管。 2019年1月份我院不良事件上报的导管滑脱事件有3例，占不良事件的42.86%，而导管重置给患者带来了痛苦，患者住院时间延长、花费增加，增加了院内感染的机会，降低了患者满意度，导管滑脱严重者甚至可危及生命导致死亡。为了保证患者安全，降低非计划性拔管率，护理部针对1月份非计划性拔管事件进行分析。（见图1） 图1 2019年1月份护理不良事件分类 图1 2019年1月份护理不良事件分类 发生非计划性拔管的原因 （一）通过护理不良事件报告表、查看病例，找出引起患者非计划性拔管的常见高危因素（见图2）。 患者因素 患者因素 意识不清 难以耐受、自行拔管 年龄偏大 预防管路滑脱措施依从性差 躁动不安 环节因素 陪护因素 预防管路滑脱措施依从性差 看护不到位 培训落实不到位 导管规格选择不合适 质控督导不到位 非计划性拔管 评估不到位 风险防范意识差 医护沟通不到位 护士因素 导管固定不规范 健康宣教不到位 巡视不到位 图2 住院患者非计划性拔管的高危因素 图2 住院患者非计划性拔管的高危因素 . （二）护理部根据患者非计划性拔管的高危因素，制定调查问卷，调查对象为各科室护士长、临床科室质控护士，共70人。通过问卷收集，结果见表1。 1、调查问卷结果： 序号 高危因素 频次（高风险） 1 患者意识不清、躁动不安 69 2 患者难以耐受、自行拔管 64 3 患者年龄 ≥ 70岁 57 4 导管固定不规范 56 5 护士健康宣教不到位 56 6 陪人看护不到位 53 7 患者、陪人对预防管路滑脱措施依从性差 49 8 护士巡视观察不到位 46 9 护理评估不到位 44 10 护士风险防范意识差 43 11 医护沟通不到位 42 12 患者翻身时外力拔出 40 13 质控督导不到位 37 14 培训落实不到位 34 表1 调查问卷统计结果 表1 调查问卷统计结果 2、通过频数概率统计方法，显示结果如下（见图3）： 编号对应： 1. 患者年龄≥70岁；2. 患者意识不清、躁动不安；3. 患者难以耐受、自行拔管；4. 患者翻身时外力拔出；5. 陪人看护不到位；6. 患者、陪人对预防管路滑脱措施依从性差；7. 医护沟通不到位；8. 护士健康宣教不到位；9. 护理评估不到位；10. 护士风险防范意识差；11. 护士巡视观察不到位；12. 导管固定不规范；13. 质控督导不到位；14. 培训落实不到位； 图3 住院患者非计划拔管高风险因素数据统计分析 图3 住院患者非计划拔管高风险因素数据统计分析 3、结论： 高风险原因比例曲线显示：高风险原因比例＞80%的有1、2、3、8、12，“患者年龄偏大”占81.42%，“患者意识不清、躁动不安”占98.57%，“患者难以耐受、自行拔管”占91.42%，“护士健康宣教不到位”、“导管固定不规范”均占80%，根据“频数概率统计法”将这五项定为改善重点。 PDCA循环 1、P（Plan:计划） 根据分析结果，调查对象认为主要从患者年龄、患者意识状态、对导管难以耐受程度、导管固定不规范和护士宣教不到位是造成非计划性拔管的主要原因。 护理部根据患者非计划性拔管的主要原因制定相应对策和质量指标监控计划：降低率33.33%以上（见表2）。 指标名称 患者非计划拔管发生降低率 计算公式 （上月非计划拔管发生次数—本月非计划拔管发生次数）÷上月非计划拔管发生次数×100% 阈 值 降低33.33%以上 监测的时间范围 2019.03— 评估频数 每月 资料来源 网络上报系统 资料收集方法 病区即时上报 样本量 所有住院患者 监测区域 临床科室 表3 P- 对策拟定（见表3） 表3 真因 对策 开始时间 患者年龄≥70岁 护士增加为患者及陪护人员宣教的频次 向患者及陪护人员讲解管路滑脱的危害性 2019.03 患者意识不清、躁动不安 进行约束带的规范使用及培训 约束带患者严格交接班 2019.03 患者难以耐受、自行拔管 置管前提前做好宣教，给予耐受的心理预期 在满足治疗需要的情况下选择管径较细的导管，减轻患者的不适感 2019.03 导管固定不规范 改善导管固定方式（鼻胃管、尿管、胸腔引流管） 2019.03 护士健康宣教不到位 实施个性化宣教，通过直观的漫画、ip