护理个案分析讲稿20127.ppt

* 水肿的定义 水肿 指液体在组织间隙过多积聚。 全身性水肿 液体在组织间隙内弥漫性分布称全身性水肿 局部性水肿 液体积聚在身体某一局部组织间隙内称局部性水肿 积液 水肿发生于体腔内称积液 隐性水肿 组织间液积聚较少，体重增加在10%以下，指压凹陷不明显者称隐性水肿 显性水肿 体重增加在10%以上，指压凹陷明显者，称显性水肿 产生水肿的主要因素 钠水潴留； 毛细血管静水压增高； 毛细血管通透性增高； 血浆胶体渗透压降低； 淋巴液或静脉回流受阻。 水肿程度 轻度：水肿仅发生于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可出现组织轻度凹陷，平复较快。有时早期水肿，仅有体重迅速增加而无水肿征象出现。 中度：全身疏松组织均有可见性水肿，指压后可出现明显的或较深的组织凹陷，平复缓慢。 重度：全身组织严重水肿，身体低垂部皮肤紧张发亮，甚至可有液体渗出，有时可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔积液。 水肿的护理评估要点 有无与水肿发生有关的疾病病史或用药史。 水肿的特点、程度，使其加重或减轻的因素 每日饮食、饮水、钠摄入情况，体重及尿量的变化。 水肿对人体功能性健康形态的影响 主要为： ①有无活动与运动的改变； ②有无皮肤溃破和继发感染等营养与代谢的改变 诊断、治疗与护理经过 水肿的相关护理问题 双下肢水肿：与右心功能不全；或肾脏疾病所致钠水潴留；或低蛋白血症有关 皮肤完整性受损/有皮肤完整性受损的危险：与水肿所致组织、细胞营养不良有关。 活动无耐力：与胸、腹腔积液所致呼吸困难有关。 潜在并发症：急性肺水肿。 与原发病有关的护理问题。 发热的临床分度  以口腔温度为标准，按发热高低可分为： 低热 37.3℃~38℃ 中等高热 38.1℃~39℃ 高热 39.1℃~41℃ 超高热 41℃以上 发热的临床过程与特点  发热的临床经过一般分为三个阶段。 1、体温上升期 特点是产热大于散热使体温上升。临床主要表现为皮肤苍白、无汗，畏寒或寒战。继而表现为体温骤升或缓升。前者指体温在几小时内达39℃～ 40℃或以上，常伴寒战；后者表现为体温逐渐上升，在数日内达到高峰，多不伴有寒战。 发热的临床过程与特点  2、高热期 特点是产热和散热过程中在较高水平上保持相对平衡。体温上升至高峰后保持一段时间，持续数小时、数天或数周。临床主要表现为皮肤潮红、灼热，呼吸深快，开始出汗并逐渐增多。 3、体温下降期 特点是散热大于产热，体温随病因消除而降至正常水平。临床主要表现为多汗皮肤潮湿。体温可骤降或渐降。前者指体温于数小时内迅速降至正常；后者指体温在数天内逐渐降至正常。 热型及临床意义  热型：发热时绘制于体温单上的体温曲线类型。 不同病因其热型不同。 1、稽留热 体温持续在39℃~ 40℃以上，达数天或数周，24h波动不超过1℃。见于伤寒、大叶性肺炎高热期 2、弛张热 体温在39℃以上，24h波动范围超过2℃，但都在正常水平以上。见于败血症、风湿热、化脓性感染等 热型及临床意义 3、间歇热 体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续一至数天，高热期与无热期反复交替出现。见于疟疾、急性肾盂肾炎等 4、回归热 体温骤升至39℃或以上，持续数天后又骤降至正常水平，数天后体温又骤升，如此规律性交替出现。常见于回归热等 热型及临床意义 5、波状热 体温渐升到39℃或以上，持续数天后又渐降至正常水平，数天后体温又渐升，如此反复多次。常见于布鲁杆菌病 6、不规则热 体温曲线无一定规律。可见于结核病、支气管肺炎、癌性发热 发热的护理评估要点 1、起病缓急、发热程度与热型。 2、发热对人体功能性健康形态的影响：①有无食欲与体重下降、脱水等营养与代谢型态的改变；②有无意识障碍等认知与感知形态的改变 3、诊断、治疗与护理经过 包括有无用药，药物种类、剂量及疗效；有无采取物理降温措施，方法及其疗效。 4、实验室检查：血、尿常规，肝肾功能，血培养 发热的护理问题 体温过高：与病原体感染有关；与体温调节中枢功能障碍有关。 体液不足：与体温下降期出汗过多和/或液体量摄入不足有关。 营养失调：低于机体需要量：与长期发热代谢率增高及营养物质摄入不足有关。 有意识障碍的危险。 高血压分级 根据血压升高的不同，高血压分为3级： 临界高血压： 收缩压140~150mmHg；舒张压90~95mmHg； 1 级高血压（轻度）： 收缩压140~159mmHg；舒张压90~99mmHg； 2 级高血压（中度）： 收缩压160~179mmHg；舒张压100~109mmHg； 3 级高血压（重度）：收缩压≥180mmHg；舒张压≥110mmHg。 单纯收缩期高血压： 收缩压≥140mmHg；舒张压<90mmHg。 临床表现及