2017中国医学生临床技能操作指南.pdf

腰椎穿刺 Lumbar Puncture 一、目的 常用于检查脑脊液的性质，对诊断脑膜炎、脑炎、脑血管病变、脑瘤等神经系统疾病有 重要意义。也可测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等，有时也用于鞘内注射药物。 二、适应证 1．在下列情况下需进行脑脊液分析以协助诊断：脑膜炎、脑炎、吉兰．巴雷综合征、 淋巴瘤及其他情况。 2．脑脊液压力及脑脊液动力学检查。 3．注射造影剂及药物：脊髓造影时注射造影剂；注射抗肿瘤药、镇痛药及抗生素。 三、禁忌证 1．颅内压增高。 2．穿刺点附近感染。 3．准备进行脊髓造影或气脑造影。 4 ．凝血障碍。 5．休克、衰竭或濒危状态。 6．后颅窝有占位性病变。 注意：明显视乳头水肿或有脑疝先兆者禁忌穿刺。 四、术前准备 ’ 1．患者准备 1) 向患者交代腰椎穿刺目的、操作过程和可能的风险。 2) 检查患者眼底，判断是否存在眼底水肿，查看患者头颅 CT 及 MRI 影像。 3) 签署知情同意书。 注意：术前沟通，确认知情同意。 2．材料准备 1) 消毒腰穿包，内含弯盘、腰穿针、洞巾、止血钳、巾钳、小消毒杯、纱布、标本容器。 2) 无菌手套。 3) 操作盘。。 4) Sml 注射器。 5) - 次性测压管。 6) 2% 利多卡因。 7) 碘伏、纱布、胶布。 五、操作步骤 1．体位：患者侧卧，靠近床沿，头向前胸部屈曲，双手抱膝，使其紧贴腹部，这种体 位使脊柱尽量后突以增宽脊椎间隙（图 2-1 ）。对于肥胖、关节炎或脊柱侧弯的患者也可取 坐位腰穿。 2．确定穿刺点：一般以双侧髂嵴最高点连线与后正中线交汇处为穿刺点（相当于 L3-L4 椎间隙）。有时也可在上一或下一腰椎间隙穿刺。 注意：一般以双侧髂嵴最高点连线与后正中线交汇处为穿刺点。 3．打开腰穿包，戴上无菌手套，用碘伏消毒穿刺区，覆盖数个椎间隙，盖洞巾。 4 ．于 L3— L4 椎间隙皮下注射利多卡因，产生皮丘：然后麻醉深部结构。 1 注意：麻醉也可用普鲁卡因，普鲁卡因需皮试。 5．检查腰穿针有无缺陷。用左手固定穿刺点皮肤，右手持腰穿针，垂直背部刺入皮丘， 缓慢推进，腰穿针尾端向患者足侧偏斜 30°-45 ° 6．缓慢进针至蛛网膜下腔。当针头穿过韧带与硬脊膜时，可感到阻力突然消失。没有 经验的术者可反复拔出针芯看是否有脑脊液流出。 记住每次推进时先将针芯插入， 拔针时可 以不必插入针芯。 穿刺时腰穿针的针尖斜面应平行于患者身体长轴， 以避免损伤硬脊膜纤维， 这样可以减少腰穿后头痛。 注意： 穿刺时腰穿针的针头斜面应平行于患者长轴，以避免损伤硬脊膜纤维，减少腰穿 后头痛。 7．如果没有脑脊液流出，可轻轻旋转腰穿针。如仍无脑脊液流出，可注射 Iml 空气， 但不要注射盐水或蒸馏水。 8．脑脊液流出后，接上测压管检测压力。正常初压为 70— 180mmH20（侧卧位），压力 增高见于患者紧张、 蛛网膜出血、感染、 占位性病变。压力减低见于脑脊液循环受阻或腰穿 针针头仅部分在蛛网膜下腔。 注意：正常侧卧位脑脊液初压为 70-180mmH20。 9．取脑脊液 2— 5ml 送化验，顺序如下： 第一管进行细菌学检验：革兰氏染色，真菌染色及真菌培养； 第二管化验糖及蛋白，如怀疑多发性硬化，可化验寡克隆曲带及髓鞘碱性蛋白； 第三管进行细胞计数及分类； 第四管根据患者情况进行特异性化验：如怀疑神经梅毒应检测 VDRL;如怀疑结核性脑膜炎 或单纯疱疹脑炎应进行 PCR 检测；如怀疑隐球菌感染，应进行墨汁染色。 ’ 10. 拔出腰穿针，干纱布覆盖穿刺点。 11. 嘱患者去枕平卧 4— 6 小时、多饮水预防腰穿后头痛。 六、操作注意事项 1．严格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或 有脑疝先兆者，禁忌穿刺。 2．穿刺时患者如出现呼