肝性脑病PPT课件讲诉.ppt

治 疗一、消除诱因 某些因素可诱发或加重肝性脑病。肝硬化时，药物在体内半衰期延长，如使用麻醉、镇痛、催眠、镇静等类药物，可出现昏睡，直至昏迷。 当患者狂躁不安或有抽搐时，禁用吗啡及其衍生物、副醛、水合氯醛、哌替啶(度冷丁)及速效巴比妥类，可减量使用(常量的1／2或 1／3)地西泮(安定)、东莨菪碱，并减少给药次数。 治 疗一、消除诱因 异丙嗪(非那根）、氯苯那敏(扑尔敏)等抗组胺药有时可作镇静药代用。 必须及时控感染和上消化道出血，避免快速和大量的排钾利尿和放腹水 纠正水、电解质和酸碱平衡失调。 治疗二、减少肠内毒物的生成和吸收 (一)、饮食 (二)灌肠或导泻 (三)抑制细菌生长 饮 食 开始数日内禁食蛋白质。 每日供给热量5.0－6.7kJ和足量维生素，以碳水化合物为主要食物，昏迷不能进食者可经鼻胃管供食。 脂肪可延缓胃的排空宜少用。 鼻饲液最好用25％的蔗糖或葡萄糖溶液，每毫升产热量4.2J。每日可加进3--6g必需氨基酸。 饮 食 胃不能排空时应停鼻饲，改用深静脉插管滴注25％葡萄糖溶液维持。 在大量输注葡萄糖的过程中，必须警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。 神志清楚后， 可逐步增加蛋白质至40--60g／d。 植物蛋白最好。植物蛋白含蛋氨酸、芳香族氨基酸较少，含支链氨基酸较多，且能增加氮排泄。 此外，植物蛋白含非吸收性纤维，被肠菌壁解产酸有利于氨的排除，且有利通便，故适用于肝性脑病患者。 (二)灌肠或导泻 清除肠内积食、积血或其他含氮物质，可用生理盐水或弱酸性溶液(如稀醋酸液)灌肠，或口服或鼻饲33％硫酸镁30—60ml导泻。 对急性门体分流性脑病昏迷患者用66.7％乳果糖500ml灌肠作为首选治疗。 (三)抑制细菌生长 口服新霉素2—4g／d或选服巴龙霉素、去甲万古霉素、利福昔明(rifaximin)均有良效。 长期服新霉素的患者中少数出现听力或肾功能减损，故服用新霉素不宜超过一个月。 口服甲硝唑0.2g，4次／d，疗效和新霉素相同，适用于肾功能不良者。 (三)抑制细菌生长 乳果糖(lactulose)口服后在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸，使肠腔呈酸性，从而减少氨的形成和吸收。 乳果糖的剂量为30-60g／d，分3次口服，从小剂量开始．以调节到每日排便2～3次。 治疗三、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱 (一)降氨药物 (二)支链氨基酸 (三)GABA/BZ复合受体拮抗药 (四)人工肝 (一)降氨药物 谷氨酸钾、精氨酸、苯甲酸钠、苯乙酸 、鸟氨酸-?-酮戊二酸和鸟氨酸门冬氨酸均有显著的降氨作用，已受到重视。鸟氨酸门冬氨酸的剂量为20g／d。 (二)支链氨基酸 口服或静脉辅注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液，在理论上可纠正氨基酸代谢的不平衡，抑制大脑中假神经递质的形成，但对门体分流性脑病的疗效尚有争议。 对于不能耐受蛋白食物者，摄入足量富含支链氨基酸的混合液对恢复患者的正氮平衡是有效和安全的。 (三)GABA/BZ复合受体拮抗药 GABA受体的拮抗剂已有荷包牡丹碱(bicu—culline)，BZ受体的桔抗剂为氟马西尼(flumazenil)。氟马西尼剂量为1-2mg静脉注射，可迅速改善肝性脑病的症状，如昏睡、昏迷等，但时间很短，通常少于4小时。 荷包 牡丹碱因副作用大，不能用于临床。 (四)人工肝 用活性炭、树脂等进行血液灌流或用聚丙烯腈进行血液透析可清除血氨和其他毒性物质，对于急、慢性肝性脑病有一定疗效。 治 疗四、肝移植 正位肝移植是治疗各种终末期肝病的有效方法，各种顽固、严重的肝性脑病在肝移植术后能得到显著的改善。 治 疗五、其他对症治疗 1．纠正水、电解质和酸碱平衡失调 每日入液总量以不超过2500ml为宜。肝硬化腹水患者的人液量应加控制(一般约为尿量加1000ml)，以免血液稀释、血钠过低而加重昏迷。及时纠正缺钾和碱中毒，缺钾者补充氯化钾；碱中毒者可用精氨酸溶液静脉滴注 2．保护脑细胞功能 用冰帽降低颅内温度，以减少能量消耗，保护脑细胞功能。 治 疗五、其他对症治疗 3．保持呼吸道通畅 深昏迷者，应作气管切开排痰给氧。 4．防治脑水肿 静脉滴注高溶葡萄糖、甘露醇等脱水剂以防治脑水肿。 预后 诱因明确且容易消除者(例如出血、缺钾等)的预后较好。 肝功能较好，分流手术后由于进食高蛋白而引起门体分流性脑病者预后较好。 有腹水、黄疸、出血倾向的患者提示肝功能很差，其预后也差。 暴发性肝功能衰竭所致的肝性脑病预后最差。 预 防 积极防治肝病。肝病患者应避免一切诱发肝性脑病的因素。 严密观察肝病患者，及