精神科临床思维与诊断过程.pptVIP

精神科临床上几个与临床思维、诊断的问题 精神障碍的分类 疾病分类学的目的是把种类繁多的不同疾病按各自的特点和从属关系，划分为类、种、型，以便归成系统。 精神障碍的分类是将纷繁复杂的精神现象，根据拟定的标准加以分门别类的过程。 其意义在于：促进相互交流、合理的治疗与预防及预测疾病的转归。 精神疾病分类基轴 分类就是按某种规则将事物纳入一种类目系统的方法。 疾病分类的基轴 按病因、病理改变进行分类，是医学各科所遵循的基本原则。 按预后分类 在精神医学实践工作中，只有10％左右的精神障碍病例的病因、病理改变比较明确，而90％左右的病例则病因不明。因此精神障碍的诊断和分类，无法全部贯彻病因学分类的原则。 目前精神障碍分类的基轴主要是依据症状表现。但必须指出，这种诊断只能反映疾病当时的状态，若主要症状改变，诊断可能随之改变，而且病因不同但症状相似的不同疾病会得出相同的诊断，但症状学分类有利于目前的对症治疗。 精神障碍的基本类别 精神障碍 器质性 功能性 儿童青少年 精神障碍 精神病性 神经症性 分裂 情感 神经症 应激相关 ICD-10、DSM-IV主要变化 操作性定义 神经症和精神病的区分不再是分类的基础 放弃了”神经症性 （neurosis）”这一术语; 放弃了器质性精神障碍（organic mental disorders） 多轴诊断 诊断标准 举例：精神障碍操作性定义 精神障碍(mental disorders)是一类具有诊断意义的精神方面的问题，特征为认知、情绪、行为等方面的改变，可伴有痛苦体验和/或功能损害。例如阿尔茨海默病有典型的认知（特别是记忆）方面的损害，抑郁症有明显病态的抑郁体验；而儿童注意缺陷障碍的主要特征是多动。这些认知、情绪、行为改变使得病人感到痛苦，功能受损或增加病人死亡、残疾等的危险性。 对精神疾病分类的挑战 抗精神病药物（经典、非经典）可以用于抗抑郁治疗 (Ng F et al., 2006) 作为抗抑郁剂 作为增强剂（ augmentation） (BeBattista, 2006) 奥氮平单一治疗没有精神病性症的抑郁症 (Mathews et al. 2006) 抗抑郁剂用于治疗精神病性抑郁 (Rohtschild et al, 2004; Kripke, 2006) ECT可用于治疗: 抑郁 躁狂 精神病性症状 遗传 问题? 分裂症、抑郁症、双相障碍的界限在哪? 分裂症、抑郁症、双相障碍是疾病单元吗? 移行谱系? 分裂症-抑郁症-双相障碍 如果抗精神病药物、抗抑郁药物都可以用治疗分裂症、抑郁症，那么是否应该考虑修改分类? 结论：考虑诊断同时考虑症状学处理 类别法和/或维度法分类？ 类别法（categorical) 每个疾病都有位置 每个疾病只有一个位置 维度法(dimensional) 并非所有的问题都是非此即彼 临床表现 严重程度 遗传度 治疗效果 Dimensional vs Categorical Approaches for Alcohol-related Issues Experiment-social-habit-harmful-compulsive use; Social-psychological-physical reasons; Social-psychological-physical damages; Low-high vulnerability (biological-psychological); Abuse-dependence; Withdrawal-tolerance-craving; Simple-complicated withdrawal-TD-convulsion; Metabolic-cellular tolerance; Sobriety-lapse-relapse Detoxi-psychosoical rehabilitation-reentry 诊断不一致的原因 由于大部分精神障碍无确切的客观指标作为诊断依据, 不同的医师对不同的疾病有着不同的理解和认识, 所以, 有了统一的分类并不等于彼此间诊断一致。 造成诊断不一致的原因可以归纳五个方面: 病人的自身差异(由于病人在不同时间出现不同的病情) 机会差异(病人在不同时间处于同一疾病不同阶段) 信息差异(医生收集病人资料方式和侧重点不一样) 观察差异(医生对存在的某一现象观察和判断不一致)和标准差异。Ward的研究发现因标准差异所致的诊断不一致占60%。 诊断不一致的原因 医生方面 病史采集 详细-简略 主动-被动 全面-简单 主观-客观 不同学派重点不一 精神状况检查 根据研究仅仅根据精神检查结果下诊断，可以对大约2/3的病人得出正确诊断 症状的判断 阴性症状 妄想-超价观念 强迫