课件：低血容量性休克指南解读.pptx

低血容量性休克指南解读---2007南京市第一医院重症医学科吕红定义：休克现代概念有效循环血容量不足组织器官微循环障碍细胞水平急性氧代谢障碍区别：加入了有关氧代谢障碍的内容传统概念有效循环血容量不足组织器官微循环障碍定义低血容性休克血容量丢失血容量外源性丢失血容量内源性丢失休克有效循环血容量减少组织灌注不足细胞代谢紊乱和功能受损低血容量休克致死的主要原因是组织低灌注及大出血、感染和再灌注损伤等原因导致的MODS推荐意见1： 应重视临床低血容量性休克及其危害（E级）创伤 目前1-40岁人群组的首要死亡原因创伤性失血是发生低血容量性休克最常见的原因创伤后死亡按时间分为三个高峰低血容量性休克死亡人数占创伤总死亡的10-40%主要集中在创伤后的数小时内传统的诊断标准MAP<65-70mmHg尿量<0.5ml/h.kg低灌注的表现CVP<5mmHg/PAWP<8mmHg皮肤温度降低或花斑神志的改变传统的诊断标准推荐意见2：传统的诊断指标对低血容量性休克的早期诊断有一定的局限性（C级）早期诊断指标推荐意见3：低血容量性休克的早期诊断：应重视血乳酸与碱缺失监测（E级）血乳酸（>2mmol/L）、碱缺失（<-5mmol/L)是低血容量性休克早期诊断的重要指标早期诊断指标推荐意见4：应当警惕低血容量性休克生命体征正常状态的组织细胞缺氧（E级）交感-肾上腺轴兴奋低血容量肾素-血管紧张素Ⅱ-醛固酮系统兴奋血压下降表现相对迟钝和不敏感对心、脑供血保护是以牺牲其他脏器血供为代价组织细胞缺氧是休克的本质早期诊断的意义推荐意见5：低血容量休克早期复苏过程中，要在MODS发生之前尽早改善氧输送（C级）MODS血流动力学监测推荐意见6：低血容量性休克病人需要严密血流动力学监测并动态观察其变化（E级）有创动脉血压监测推荐意见7：对于持续低血压病人，应采用有创动脉血压监测实时、动态监测影响因素较无创少，更加精确一般来说：有创血压比无创高5-20mmHg低血容量性休克时，外周血管阻力增加，无创血压误差较大。有创血压可靠且可连续监测CVP和PAWP影响因素操作技术水平体位机械通气容量、心功能因素腹腔内压力的影响CVP和PAWP单个测量价值不大，动态监测变化有一定意义心排出量和每搏量休克时，co与sv可有不同程度的降低连续监测co、sv有助于动态判断容量复苏效果与心 功能状态热稀释法：S/G导管，PICCO导管氧输送监测氧输送下降SVO2下降间接指标：Svo2监测部位：肺动脉影响因素：---co、Sao2、Hb、vo2意义：-反映机体组织水平的氧输送及摄合平衡-≥60%全身组织灌注监测指南推荐8：低血容量性休克病人应监测血乳酸及碱缺失水平与持续时间（C级）局部组织关注监测胃肠道的血流灌注情况和病理损害反映全身组织的氧合状态组织氧代谢黏膜PH值黏膜PCO2黏膜-PCO2差值舌下PCO2实验室监测血常规监测RBC、HB、HCTHCT在4h内下降10%提示有活动性出血电解质监测与肾功能监测对了解病情变化和指导治疗凝血功能监测选择适当的容量复苏方案及液体种类有重要意义PLT、PT、APTT、INR、D-二聚体治疗治疗病因治疗控制出血推荐意见9:积极纠正低血容量性休克的病因是治疗休克的基本措施（D级）推荐意见10：对出血部位明确、存在活动性失血的休克病人，应尽快进行手术或介入止血（D级）病因治疗推荐意见11：应迅速利用包括超声和CT手段在内的各种必要方法，检查与评估出血部位不明确、存在活动性失血的病人（D级）液体复苏液体的选择晶体液---生理盐水和乳酸林格氏液----约25%保留在血管内----大量输注：高氯性代酸、血乳酸水平---高张盐溶液----扩容效果优与前者，对死亡率无影响液体复苏推荐意见12：应用人工胶体复苏时，注意不同人工胶体的安全性问题（C级）推荐意见13：目前，尚无足够的证据表明晶体液与胶体液用于低血容量休克液体复苏的疗效与安全性方面有明显差异（C级）胶体液---血浆和白蛋白：传播血源性疾病---羟乙基淀粉：肾功能及凝血系统的影响---明胶：过敏反应液体复苏推荐意见14：为保证液体复苏速度，必须尽快建立有效静脉通路（E级）输液的速度应快到足以迅速补充丢失液体，以维持组织灌注--必须迅速建立至少两条大静脉通路---在紧急容量复苏时应该不首先选择放置中心静脉导管液体复苏每10分钟测定CVP?CVP ? 2 mmHg继续快速补液?CVP 2 – 5 mmHg暂停快速补液, 等待10分钟后再次评估?CVP ? 5 mmHg停止快速补液每10分钟测定PAWP?PAWP ? 3 mmHg继续快速补液?PAWP 3 – 7mmHg暂停快速补液, 等待10分钟后再次评估?PAWP ? 7 mmHg停止快速补液容量符合试验：选择1000ml晶体或500ml胶体在30分钟内输入目